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Sumario de evidencia COVID-19: Tratamiento médico

Criterios de ingreso. Última actualización: . Revisión de la literatura:

Precisan ingreso hospitalario:

  • Los pacientes con enfermedad leve que no pueden ser atendidos en el domicilio (1).
  • Los pacientes con neumonía (en función de la gravedad y presencia de factores de riesgo), distrés respiratorio, sepsis y shock séptico (2,3).

Se recomienda el ingreso en UCI cuando se cumplen 1 criterio mayor ATS/IDSA* o 3 menores (3):

  • Criterios mayores: necesidad de ventilación mecánica invasiva; shock con necesidad de vasopresores.
  • Criterios menores: frecuencia respiratoria>30 RPM; PaO2/FiO2< 250 ; infiltrados multilobares; confusión/desorientación; uremia (BUN >20 mg/DL); leucopenia <4.000 cel/mm3; trombocitopenia (plaquetas <100.000 cels/mm3); hipotermia (tª central < 36,8 ºC); hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos.

Puede también consultar en el documento  Recomendaciones para el manejo clínico de los pacientes COVID-19  los criterios de ingreso establecidos por el Servicio Murciano de Salud.

*American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America.

Bibliografía

  1. Documento técnico. Manejo en atención primaria y domiciliaria del COVID-19 Versión del 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad  (Ver documento)
  2. Documento técnico, manejo en urgencias del COVID-19. Versión de 26 de junio de 2020. (Ver documento)
  3. Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria. 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. (Ver documento)

Criterios de alta/duración del aislamiento

Puede consultar la duración del aislamiento de los casos y contactos así como los criterios de alta hospitalaria en los siguientes apartados de la sección " Manejo de casos " :

  • Actuaciones ante los contactos de un caso
  • ¿Cuánto tiempo debe durar el aislamiento domiciliario?
  • ¿Cómo gestionar el alta del paciente que ha precisado hospitalización?
  • Residencias para mayores y otros centros sociosanitarios.
  • Centro penitenciario y otras instituciones cerradas.
  • ¿Y cuando se trata de personal sanitario y sociosanitario?

Tratamiento de la COVID-19. Última actualización: . Revisión de la literatura:

El tratamiento de la COVID-19 varía en función de su gravedad y consiste fundamentalmente en el manejo de los síntomas y las complicaciones, por el momento sólo los corticoides, y en determinados pacientes, han demostrado su efectividad contra el SARS-CoV-2.

Los pacientes tratados en el domicilio precisan un seguimiento estrecho hasta su completa recuperación. En esta situación también es necesario su aislamiento para evitar la propagación del virus (1).

En el paciente hospitalizado se debe monitorizar de forma continua su situación clínica para la detección de signos de deterioro clínico y poder iniciar de forma inmediata las medidas de soporte (2).

Puede consultar las  recomendaciones para el manejo clínico de los pacientes COVID-19 del Servicio Murciano de Salud  en el enlace.

Bibliografía

  1. Documento técnico. Manejo en atención primaria y domiciliaria del COVID-19 Versión del 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. (Ver documento)
  2. Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria. 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. (Ver documento)

Otra bibliografía de interés

  1. WHO. COVID-19 Clinical management. Living guidance. 25 January 2021. (Ver documento)
  2. SEIMC. Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19. Actualizado 14/05/2012. (Ver documento)

Tratamiento sintomático. Última actualización: . Revisión de la literatura:

La fiebre y el dolor pueden ser manejados con paracetamol o ibuprofeno, a la menor dosis capaz de controlar los síntomas (1-3).

Puede usarse la miel para el alivio de la tos. En aquellos pacientes con tos persistente y tediosa para el sujeto pueden usarse antitusivos si no están contraindicados (4).

Las alteraciones olfatorias suelen mejorar de manera espontánea, pero si persisten más allá de las 2 semanas, el paciente podría realizar entrenamiento olfativo (5).

Bibliografía

  1. AEMPS: Acciones informativas. La AEMPS informa que ningún dato indica que el ibuprofeno agrave las infecciones por COVID-19. 15 de marzo de 2020.  ( Ver documento)
  2. GOV.UK. Government response. Commission on Human Medicines advice on ibuprofen and coronavirus (COVID-19). Published 14 April 2020. Consultado en https://www.gov.uk   (Ver documento)
  3. Centers for Disease and Control Prevention. Treatments Your Healthcare Provider Might Recommend if You Are Sick. Updated Mar. 23, 2020. U.S. Department of Health & Human Services. (Ver documento)
  4. NICE. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. Last updated: 02 September 2021. United Kingdom. (Ver documento)
  5. BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last updated: 02 Sep 2021. (Ver documento)

Tratamiento específico Última actualización: . Revisión de la literatura:

Tanto los corticoides (1) como el tocilizumab han mostrado reducir la mortalidad en pacientes graves de COVID-19 (2). Y, según los resultados del ensayo clínico aleatorizado abierto internacional "Solidarity" de la OMS ni remdesivir, ni hidroxicloroquina, ni lopinavir ni interferón han mostrado una disminución de la mortalidad (objetivo primario) frente a no dar ningún fármaco -no frente a placebo-. Tampoco han mostrado (objetivos secundarios) reducción en la duración de la hospitalización o inicio de la ventilación (3).

Las recomendaciones actuales de la OMS son:

  • recomendación condicional para el uso de la combinación casirivimab/ imdevimab en pacientes con alto riesgo de hospitalización o pacientes graves o críticos seronegativos;
  • recomendación fuerte para el uso de bloqueadores del receptor de IL-6 (tociluzimab o sarilumab) en pacientes con COVID-19 severa o crítica;
  • recomendación fuerte para el uso de corticoides sistémicos en pacientes con COVID-19 severa o crítica; recomendación condicional en contra del uso de corticoides sistémicos en pacientes sin COVID-19 severa;
  • recomendación condicional en contra del uso de remdesivir en pacientes hospitalizados;
  • recomendación fuerte en contra del uso de hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir;
  • recomienda no usar ivermectina fuera de ensayos clínicos (4).

En la Unión Europea el único tratamiento autorizado para el tratamiento de la COVID-19 es el remdesivir (5), además, la "European Medicines Agency" respalda el uso de dexametasona y propone el uso de los anticuerpos monoclonales bamlanivimab, etesevimab, casirivimab, imdevimab, regdanvimab y sotrovimab en pacientes que no precisan oxígeno y presentan factores de riesgo para COVID-19 grave (6). Esta agencia también está evaluando el uso de Anakinra (un antagonista del receptor de la interleucina 1) y tocilizumab (7) y ha iniciado ya la evaluación para autorizar la comercialización para el tratamiento de la COVID-19 de la combinación casirivimab / imdevimab (8).

Las mutaciones presentes en algunas de las nuevas variantes pueden reducir la susceptibilidad del virus a estos anticuerpos monoclonales (9). De hecho, los National Institutes of Health  de EE.UU. modifican las recomendaciones en cuanto a su uso en función de la variante predominante en cada momento (10,11).

Por su parte la AEMPS recomienda que las estrategias terapéuticas potenciales se usen a través de ensayos clínicos aleatorizados que permitan generar conocimiento o siguiendo los protocolos locales. Además, esta agencia tramita la realización tanto de ensayos clínicos como de estudios observacionales que se están llevando a cabo en nuestro territorio y de forma periódica está publicando la información relativa a las notificaciones adversas asociadas a los tratamientos empleados en COVID-19 (12).

La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), según la gravedad del paciente, recomienda usar tocilizumab, dexametasona y remdesivir de manera aislada o combinados; y considera fármacos opcionales el baricitinib (un inhibidor reversible y selectivo de la kinasa Janus tipos 1 y 2 [JAK1 y JAK2]) y el plasma de convalecientes (13).

Aparte de estos fármacos, fuera de nuestro contexto sanitario, en base a los resultados del ensayo clínico PRINCIPLE  la "Medicines and Healthcare products Regulatory Agency" de Reino Unido recomienda que podría considerarse el uso de budesonida inhalada a nivel extrahospitalario en pacientes de 50-64 con determinadas comorbilidades y mayores de 65 años (14). Sin embargo, la EMA advierte de que no hay suficiente evidencia sobre si los corticoides inhalados benefician a los pacientes no hospitalizados (15). En EE.UU. la "Food and Drug Administration" está valorando la autorización para el uso de emergencia de molnupiravir, un anticuerpo monoclonal de administración oral (16).

Bibliografía

  1. Sección de Innovación y Organización. Remdesivir como potencial terapia frente a la COVID-19. Informe v.4. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. 15-diciembre-2020. Servicio Navarro de Salud. (Ver documento)
  2. For adults with COVID-19, what are the effects of the interleukin-6 blocking agents tocilizumab and sarilumab? Jane Burch (PhD) and Sarah El-Nakeep (MD) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2021. DOI: 10.1002/cca.3607. (Ver documento)
  3. WHO Solidarity Trial Consortium. Repurposed Antiviral Drugs for Covid-19 - Interim WHO Solidarity Trial Results. N Engl J Med. 2020 Dec 2. Epub ahead of print. (Ver documento)
  4. World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 24 September 2021. (Ver documento)
  5. European Medicines Agency. COVID-19 treatments: authorised. (Consultado en https://www.ema.europa.eu el 18 de octubre de 2021). (Ver página web)
  6. European Medicines Agency. COVID-19 treatments: Article 5(3) reviews. (Consultado el 18 de octubre de 2021). (Ver página web)
  7. European Medicines Agency. COVID-19: latest updates. (Consultado el 18 de octubre de 2021). (Ver documento)
  8. European Medicines Agency. EMA receives application for marketing authorisation for Ronapreve (casirivimab / imdevimab) for treatment and prevention of COVID-19. . (Ver docuento)
  9. Centers for Disease Control and Prevention. SARS-CoV-2 Variant Classifications and Definitions. Updated Sept. 11, 2021. (Ver documento)
  10. Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies. In: In: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Consultado el 18 de octubre de 2021). (Ver documento)
  11. The COVID-19 Treatment Guidelines Panel"s Statement on Bamlanivimab Plus Etesevimab for the Treatment of Mild to Moderate COVID-19 in Nonhospitalized Patients. In: In: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Consultado el 18 de octubre de 2021). (Ver documento)
  12. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Última información de la AEMPS acerca de la COVID-19. Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. (Consultado en https://www.aemps.gob.es/ el 18 de octubre de 2021). (Ver página web)
  13. SEIMC. Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19. Actualizado 14/05/2020. (Ver página web)
  14. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency. COVID-19 therapeutic alert: inhaled budesonide for adults (50 years and over) with COVID-19. 12-Apr-2021. (Ver documento)
  15. European Medicines agency. Insufficient data on use of inhaled corticosteroids to treat COVID-19. . Amsterdam, The Netherlands. (Ver documento)
  16. Food and Drug Administration. FDA to Hold Advisory Committee Meeting to Discuss Merck and Ridgeback"s EUA Application for COVID-19 Oral Treatment. USA. October 14, 2021.(Ver documento)

Otra bibliografía de interés

  1. Updates. In: DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T1616680894521, Management of COVID-19; [updated 2021 Sept 03, cited 2021 Sept 10]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T1616680894521. Registration and login required. (Ver documento)
  2. Chalmers JD, Crichton ML, Goeminne PC, Cao B, Humbert M, Shteinberg M, Antoniou KM, Ulrik CS, Parks H, Wang C, Vandendriessche T, Qu J, Stolz D, Brightling C, Welte T, Aliberti S, Simonds AK, Tonia T, Roche N. Management of hospitalised adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19): a European Respiratory Society living guideline. Eur Respir J. 2021 Apr 15;57(4):2100048. (Ver documento)
  3. WHO. COVID-19 Clinical management. Living guidance. 25 January 2021. (Ver documento
  4. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Consultado el 18 de octubre de 2021) (Ver documento)
  5. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. NICE guideline [NG191]. 4.10.2021. (Ver documento)
  6. Científicamente comprobado: un análisis de los tratamientos más usados contra el COVID-19. Salud con lupa. 13 de octubre de 2021. (Ver página web) [colaboración de la Fundación Epistemonikos]
  7. De Crescenzo F, Amato L, Cruciani F, Moynihan LP, D'Alò GL, Vecchi S, Saulle R, Mitrova Z, Di Franco V, Addis A, Davoli M. Comparative Effectiveness of Pharmacological Interventions for Covid-19: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Front Pharmacol. 2021 May 3;12:649472. (Ver documento)
  8. Juul S, Nielsen EE, Feinberg J, Siddiqui F, Jørgensen CK, Barot E, Holgersson J, Nielsen N, Bentzer P, Veroniki AA, Thabane L, Bu F, Klingenberg S, Gluud C, Jakobsen JC. Interventions for treatment of COVID-19: Second edition of a living systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses (The LIVING Project). PLoS One. 2021 Mar 11;16(3):e0248132. (Ver documento)
  9. Stroehlein JK, Wallqvist J, Iannizzi C, Mikolajewska A, Metzendorf M-I, Benstoem C, Meybohm P, Becker M, Skoetz N, Stegemann M, Piechotta V. Vitamin D supplementation for the treatment of COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD015043. DOI: 10.1002/14651858.CD015043. Accessed 28 May 2021. (Ver documento)
  10. Piechotta V, Iannizzi C, Chai KL, Valk SJ, Kimber C, Dorando E, Monsef I, Wood EM, Lamikanra AA, Roberts DJ, McQuilten Z, So-Osman C, Estcourt LJ, Skoetz N. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 5. Art. No.: CD013600. DOI: 10.1002/14651858.CD013600.pub4. Accedida el 27 de mayo de 2021. (Ver documento)

Inhibidores de la IL-6. Última actualización: . Revisión de la literatura:

La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) recomienda "el uso de tocilizumab concomitantemente con dexametasona en los pacientes con SaO2 < 92% (basal o con O2 de bajo flujo) y PCR >75 o si el paciente necesita O2 de alto flujo, VNI o VM. Se recomienda también su uso en pacientes con empeoramiento a pesar del tratamiento con dexametasona" (1). En concreto, se administrará como dosis única de 8 mg/kg iv (2).

La OMS recomienda que en los pacientes con COVID-19 severa o crítica se usen tocilizumab o sarilumab ( junto con corticoides sistémicos) como dosis única intravenosa , aunque una segunda dosis podría administrarse a las 12-48 horas (3).

El grupo de grupo de asesoramiento científico sobre COVID-19 de Ontario plantea que, para optimizar el uso de tocilizumab en caso de escasez del fármaco, en vez de la actual pauta de 8 mg/kg con una segunda dosis 24 horas después si no hay mejoría clínica, podría usarse una dosis única de 400 mg (4).

Evidencia sobre los inhibidores de la IL-6

La SEIMC encuentra que los estudios disponibles sobre tocilizumab muestran resultados tanto a favor como en contra de su uso en la COVID-19. La evidencia procedente de los 2 principales estudios aleatorizados (REMAP-CAP  y Recovery) demuestra que disminuye la mortalidad de manera significativa (1). Según una Revisión Cochrane el uso de tocilizumab comparado con placebo/cuidado estándar (evidencia de moderada-alta calidad) disminuye la mortalidad a los 28 días y es beneficioso en términos de mejoría clínica; evidencia de baja calidad también sugiere que es beneficioso respecto a la mortalidad a los 28-90 días (5). Sin embargo, una revisión sistemática viva más reciente, encuentra que tocilizumab no tiene un efecto significativo en la mortalidad, aunque sí disminuye el riesgo de ventilación mecánica y de infecciones secundarias (6).

Las OMS basa sus recomendaciones en los resultados de una revisión sistemática viva con metaanálisis en red (30 ECA con 10.618 participantes) y un metaanálisis prospectivo (27 ECA con 10.930 participantes) que únicamente incluyen pacientes con enfermedad severa o crítica. Y recoge los siguientes hallazgos sobre estos fármacos:

  • Aunque son más numerosos y precisos los datos disponibles sobre tocilizumab, no parece haber un efecto de subgrupo al comparar los resultados de tocilizumab y sarilumab.
  • Reducen la mortalidad (evidencia de alta certeza; odds ratio [ OR] 0,86, Intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,79–0,95) y necesidad de ventilación mecánica (evidencia de alta certeza; OR 0,72; IC 95%: 0.57-0.90).
  • Podrían reducir la duración de la ventilación mecánica y de la hospitalización.
  • Su uso podría no aumentar las infecciones bacterianas secundarias (evidencia de baja certeza) (3).

Bibliografía

  1. SEIMC. Fundamento del uso de tocilizumab en pacientes con Covid-19. Beneficio vs riesgo. V2-. (Ver documento)
  2. SEIMC. Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19. Actualizado . (Ver documento)
  3. World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 6 July 2021. (Ver documento)
  4. Morris AM, Bean S, Bell CM, et al. Strategies to manage tocilizumab supply during the COVID-19 pandemic. Science Briefs of the Ontario COVID-19 Science Advisory Table. 2021;2(22). (Ver documento)
  5. For adults with COVID-19, what are the effects of the interleukin-6 blocking agents tocilizumab and sarilumab? Jane Burch (PhD) and Sarah El-Nakeep (MD) (on behalf of Cochrane Clinical Answers Editors). Cochrane Clinical Answers 2021. DOI: 10.1002/cca.3607. (Ver documento)
  6. Tleyjeh IM, Kashour Z, Riaz M, Hassett L, Veiga VC, Kashour T. Efficacy and safety of tocilizumab in COVID-19 patients: a living systematic review and meta-analysis-first update. Clin Microbiol Infect. 2021 Apr 27:S1198-743X(21)00204-4. Epub ahead of print. (Ver documento)

Otra bibliografía de interés

  1. Ferner RE, Aronson JK. Drug vignettes: Tocilizumab. The Centre for Evidence-Based Medicine. Oxford. 28 July 202. (Ver documento)
  2. Chalmers JD, Crichton ML, Goeminne PC, Cao B, Humbert M, Shteinberg M, Antoniou KM, Ulrik CS, Parks H, Wang C, Vandendriessche T, Qu J, Stolz D, Brightling C, Welte T, Aliberti S, Simonds AK, Tonia T, Roche N. Management of hospitalised adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19): a European Respiratory Society living guideline. Eur Respir J. 2021 Apr 15;57(4):2100048. (Ver documento)
  3. Colaci C, Alfie V, Augustovski F, García Martí S, Bardach A, Ciapponi A, Alcaraz A,Pichon-Riviere A. Tocilizumab en COVID-19. Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida Nº829. Buenos Aires, Argentina. Abril de 2021. ISSN 1668-2793. Disponible en www.iecs.org.ar . (Consultado el 28 de mayo de 2021). (Ver documento)

Corticoides. Última actualización: . Revisión de la literatura:

La Agencia Europea de Medicamento respalda el uso de dexametasona en adultos y adolescentes (mayores de 12 años y de más de 40 Kg) que requieren oxígeno suplementario. La dosis recomendada es de 6 mg/días durante 10 días y puede administrarse de forma oral o en infusión intravenosa (1).

Podría suspenderse antes de los 10 días si el paciente recibe el alta. En caso de no disponer de dexametasona podrían utilizarse dosis equivalentes de otros corticoides (2).

La OMS recomienda el uso de corticoides sobre su no uso en el paciente con COVID-19 grave o crítica y hace una recomendación condicional de no usarlos en el resto (3).

Evidencia sobre los corticoides

El ensayo aleatorizado abierto Recovery (2.104 pacientes con dexametasona vs 4.321 con cuidados habituales) mostró una disminución de la mortalidad a los 28 días (29% vs 41%) en los pacientes que recibían ventilación mecánica invasiva; la reducción de la mortalidad no se apreció en pacientes que no recibían oxígeno o ventilación mecánica (4). Un análisis post hoc realizado sobre este estudio encuentra (aunque no estadísticamente significativos) un número necesario para tratar (NNT), frente a cuidados habituales, de 8,3 para los pacientes con ventilación mecánica y 34,6 para los pacientes con oxigenoterapia; el número necesario para dañar -mortalidad- (NND) en los pacientes sin oxígeno fue de 26,7 (5).

Según un metaanálisis de la OMS,en pacientes críticos, en el que el 59% de los pacientes pertenecen al estudio Recovery, el uso de dexametasona comparada con los cuidados habituales o placebo (1.282 pacientes) se asociaría con una disminución de mortalidad a los 28 días (OR 0,64; IC del 95% IC: 0,50-0,82); no se encontró una disminución estadísticamente significativa para hidrocortisona (374 pacientes) ni metilprednisolona (47 pacientes) (6).

En los pacientes no graves, el uso de corticoides podría asociarse con un potencial aumento de la mortalidad a los 28 días del 3,9% (3).

En pacientes con SDRA, la adición de dexametasona al tratamiento estándar podría reducir los días de ventilación mecánica (6,6 vs 4,0 días sin respirador a los 28 días, p=0,04) (7).

Dosis altas de metilprednisolona podrían disminuir el tiempo de recuperación en comparación con dexametasona (8).

En una revisión Cochrane (9) los autores:

  • Ttienen "certeza moderada de que los corticosteroides sistémicos probablemente reducen ligeramente la mortalidad entre los pacientes hospitalizados y sintomáticos con COVID-19".
  • Concluyen que hay evidencia de baja certeza sobre un efecto beneficioso de los corticoides en la reducción de días libres de ventilador.

Según un ensayo aleatorio de plataforma adaptativa sin cegamiento PRINCIPLE, la adición de budesonida inhalada, en los pacientes ambulatorios con riesgo de complicaciones, el tratamiento habitual podría disminuir ligeramente el riesgo de hospitalización o muerte y acortar el tiempo de recuperación (10).

Bibliografía

  1. European medicines Agency. EMA endorses use of dexamethasone in COVID-19 patients on oxygen or mechanical ventilation. 18/09/2020. (Ver documento)
  2. Kim AY, Gandhi RT. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on August 02, 2021.) (Ver documento)
  3. WHO Therapeutics Steering Committee. Therapeutics and COVID-19. Living Guideline. 31 March 2021. COVID-19: Clinical care. (Ver documento)
  4. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, Bell JL, Linsell L, Staplin N, Brightling C, Ustianowski A, Elmahi E, Prudon B, Green C, Felton T, Chadwick D, Rege K, Fegan C, Chappell LC, Faust SN, Jaki T, Jeffery K, Montgomery A, Rowan K, Juszczak E, Baillie JK, Haynes R, Landray MJ. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 - Preliminary Report. N Engl J Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436. (Ver documento)
  5. Calzetta L, Aiello M, Frizzelli A, Rogliani P, Chetta A. Dexamethasone in Patients Hospitalized with COVID-19: Whether, When and to Whom. J Clin Med. 2021 Apr 10;10(8):1607. (Ver documento)
  6. WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, Slutsky AS, Villar J, Angus DC, Annane D, Azevedo LCP, Berwanger O, Cavalcanti AB, Dequin PF, Du B, Emberson J, Fisher D, Giraudeau B, Gordon AC, Granholm A, Green C, Haynes R, Heming N, Higgins JPT, Horby P, Jüni P, Landray MJ, Le Gouge A, Leclerc M, Lim WS, Machado FR, McArthur C, Meziani F, Møller MH, Perner A, Petersen MW, Savovic J, Tomazini B, Veiga VC, Webb S, Marshall JC. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2020 Sep 2. Epub ahead of print. (Ver documento)
  7. Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, Berwanger O, Rosa RG, Veiga VC, Avezum A, Lopes RD, Bueno FR, Silva MVAO, Baldassare FP, Costa ELV, Moura RAB, Honorato MO, Costa AN, Damiani LP, Lisboa T, Kawano-Dourado L, Zampieri FG, Olivato GB, Righy C, Amendola CP, Roepke RML, Freitas DHM, Forte DN, Freitas FGR, Fernandes CCF, Melro LMG, Junior GFS, Morais DC, Zung S, Machado FR, Azevedo LCP; COALITION COVID-19 Brazil III Investigators. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19: The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Sep 2. Epub ahead of print. (Ver documento)
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Remdesivir. Última actualización: . Revisión de la literatura:

Remdesivir tiene una autorización condicional de comercialización en la Unión Europea para el tratamiento de la COVID-19 en adultos y adolescentes mayores de 12 años con neumonía que requieren suplementos de oxígeno. Esta autorización condicional está sujeta a la evaluación prevista por la Agencia Europea del Medicamento de los datos completos del estudio Solidarity de la OMS (1).

La AEMPS recomienda priorizar su uso para el tratamiento de pacientes (adultos y adolescentes mayores de 12 años y de 40 Kg) con neumonía y que requieran oxígeno suplementario pero que no están recibiendo ventilación mecánica ni oxígeno por membrana extracorpórea, durante un máximo de 5 días (2).

La FDA también autoriza su uso en menores de 12 años con peso ≥ 3,5 Kg (3).

El tratamiento con remdesivir podría prolongarse durante 10 días si el paciente no mejora y en aquellos con ventilación mecánica o membrana de oxigenación extracorpórea. También, podría suspenderse antes de completar el tratamiento si el paciente es dado de alta (4).

Su administración es intravenosa: dosis de carga el primer día de 200 mg IV seguida de una dosis de mantenimiento de 100 mg IV al día desde el día 2 (5).

La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica recomienda el uso de remdesivir en la COVID moderada o grave en pacientes con duración de síntomas de hasta 10 días si se necesita O2 de bajo flujo para mantener SatO2 > 94% (6).

La European Respiratory Society no hace recomendación en cuanto a su uso en los pacientes hospitalizados que no requieren ventilación mecánica invasiva (no recomendación, evidencia de calidad moderada). Y sugiere no ofrecerlo a los que requieren ventilación mecánica invasiva (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada) (7).

La OMS recomienda que no se use remdesivir en el paciente hospitalizado, independientemente de su gravedad (recomendación condicional*). Dicha recomendación se basa en el metaanálisis de los datos de 4 ECA con un total de 7.333 pacientes hospitalizados que sugiere, con un nivel bajo/muy bajo de evidencia, que posiblemente remdesivir no tenga efecto en la mortalidad ni en otros resultados importantes como la necesidad de ventilación mecánica o el tiempo hasta la mejoría (8).

En Reino Unido, la guía NICE  en sus recomendaciones sobre remdesivir, que también es condicional, e indica que no se prolongue el tratamiento más allá de los 5 días

*debida a la incertidumbre existente en cuanto al balance riesgo-beneficio del fármaco.

Puede consultar el modo de empleo y reacciones adversas/precauciones en los siguientes documentos de la AEMPS:

  • Recomendaciones para el tratamiento con remdesivir de pacientes con COVID-19 (Ver documento).
  • Tratamientos disponibles sujetos a condiciones especiales de acceso para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2 (Ver documento).
  • Farmacovigilancia de tratamientos utilizados en COVID-19 (Ver documento).

Evidencia sobre Remdesivir

Remdesivir es un profármaco, análogo del nucleótido adenosina, desarrollado inicialmente para el tratamiento del Ébola, que ha mostrado, en modelos animales y estudios in vitro ser activo frente al SARS-CoV-2 (9).

El efecto de remdesivir varía según la gravedad de la enfermedad y el uso de soporte respiratorio (9-11).

Dado que la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados se realizaron antes de que se extendiera el uso de corticoides, se desconoce si remdesivir aporta un beneficio adicional al uso de los mismos (10).

En el ensayo Solidarity de la OMS (aleatorizado, abierto, multicéntrico y controlado con cuidados estándar) 5.451 pacientes (confirmados de COVID-19, hospitalizados y sin historia previa de haber recibido los fármacos en estudio) fueron aleatorizados a recibir 200 mg de remdesivir el primer día, seguido de 100 mg los 9 días siguientes, o cuidados estándar. El análisis pre-especificado por intención de tratar no encontró diferencias estadísticamente significativas en términos de mortalidad por todas las causas (tampoco en las subpoblaciones con enfermedad moderada o grave). Aunque no aporta información cuantitativa sobre las variables secundarias, indica que tampoco se encontraron diferencias en la necesidad de ventilación o duración de la hospitalización (9).

El estudio ACTT-1 del "National Institute of Allergy and Infectious Diseases" de EE.UU. (aleatorizado, doble ciego, multicéntrico, controlado con placebo y un diseño adaptativo) incluyó a 1.062 pacientes (casos confirmados de COVID-19, hospitalizados y con criterios de neumonía, baja saturación de oxígeno o necesidad de oxígeno y/o ventilación mecánica), que empleó una pauta similar a la del Solidarity, aunque tampoco muestra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mortalidad sí que muestra un menor tiempo hasta la recuperación con el uso de remdesivir (mediana 10 días [ IC 95%: 9-11] vs mediana 15 días [IC 95%: 13-18]) en los pacientes menos graves. Sin embargo, este estudio presenta problemas en el cegamiento, un carácter subjetivo de la variable "tiempo hasta la recuperación" y vínculos económicos de varios de los investigadores con Gilead (fabricante de remdesivir) (9).

De 2 estudios promovidos por Gilead sabemos (9):

  • El de mayor tamaño, con 596 participantes (casos confirmados de COVID-19, hospitalizados y de gravedad moderada), era abierto, aleatorizado, controlado y multicéntrico; comparó el tratamiento con remdesivir durante 5 o 10 días frente a los cuidados habituales. El tratamiento con remdesivir durante 10 días (solo el 38% de los pacientes completó el tratamiento) frente a cuidados estándar no mostró diferencias significativas en la situación clínica a los 11 días (variable principal, aunque de importancia clínica incierta) pero sí mostró diferencias a favor el grupo de 5 días.
  • Un segundo estudio, sin grupo control, realizado en 397 pacientes con COVID-19 grave, encontró una mejoría clínica similar con remdesivir usado durante 5 o 10 días.

Un estudio aleatorizado 2:1, doble ciego, con remdesivir controlado con placebo, que permitía el uso de otros fármacos (antivirales, interferón o corticoides) fue finalizado prematuramente por dificultades en el reclutamiento e incluyó 237 pacientes con infección grave por COVID-19. El estudio no encontró diferencias en el tiempo hasta la mejoría clínica (variable principal) ni en la mortalidad (variable secundaria) en el seguimiento de 28 días (9).

Una revisión sistemática que incluye estos mismos 5 ensayos clínicos (11) concluye que:

  • posiblemente no hay diferencias en cuanto a mortalidad en adultos hospitalizados con el uso de remdesivir;
  • probablemente haya una pequeña reducción en la necesidad de ventilación mecánica;
  • posiblemente mejore el porcentaje de recuperaciones y reduzca la aparición de eventos adversos graves;
  • el tratamiento de 5 días podría ofrecer mayores beneficios y menores riesgos que el de 10 días.

En una revisión más reciente de la colaboración Cochrane (12) encuentra que remdesivir:

  • Probablemente tiene poco o ningún efecto en la mortalidad por cualquier causa a los 28 días en los sujetos hospitalizados con COVID-moderada y grave (evidencia de certeza moderada).
  • Podría tener poco o ningún efecto en la duración del a ventilación mecánica;
  • Se desconoce si aumenta o disminuye la necesidad de oxígeno a los 28 días;
  • Podría disminuir la necesidad de usar de nuevo ventilación mecánica ( evidencia de baja certeza); se desconoce si afecta al riesgo global de empeoramiento clínico.
  • Posiblemente disminuya la tasa de efectos adversos graves aunque la evidencia es muy incierta.
  • No hay certeza de si ofrece un posible beneficio en los pacientes que reciben oxígeno a bajo flujo.

Bibliografía

  1. European Medicines Agency. Update on remdesivir - EMA will evaluate new data from Solidarity trial Share. 20/11/2020. (Ver documento)
  2. AEMPS. Recomendaciones para el tratamiento con remdesivir de pacientes con COVID-19. 28 de julio de 2020. (Ver documento)
  3. Veklury (remdesivir) EUA Fact Sheet for Healthcare Providers, updated 10/22/20. (Ver documento)
  4. Kim AY, Gandhi RT. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 13, 2021.) (Ver documento
  5. AEMPS. Tratamientos disponibles sujetos a condiciones especiales de acceso para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2. Fecha de actualización: 9 de julio de 2020. (Ver documento)
  6. SEIMC. Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19. Actualizado 14/05/2012. (Ver documento)
  7. Chalmers JD, Crichton ML, Goeminne PC, Cao B, Humbert M, Shteinberg M, Antoniou KM, Ulrik CS, Parks H, Wang C, Vandendriessche T, Qu J, Stolz D, Brightling C, Welte T, Aliberti S, Simonds AK, Tonia T, Roche N. Management of hospitalised adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19): a European Respiratory Society living guideline. Eur Respir J. 2021 Apr 15;57(4):2100048. (Ver documento)
  8. World Health Organization. Therapeutics and COVID-19: living guideline. 6 July 2021. (Ver documento
  9. Sección de Innovación y Organización. Remdesivir como potencial terapia frente a la COVID-19. Informe v.4. 15-diciembre-2020. Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra.Servicio Navarro de Salud. (Ver documento)
  10. Morris AM, Jüni P, Odutayo A, et al. Remdesivir for hospitalized patients with COVID-19. Science Briefs of the Ontario COVID19 Science Advisory Table. 2021;2(27). (Ver documento)
  11. Kaka AS, MacDonald R, Greer N, Vela K, Duan-Porter W, Obley A, Wilt TJ. Major Update: Remdesivir for Adults With COVID-19 : A Living Systematic Review and Meta-analysis for the American College of Physicians Practice Points. Ann Intern Med. 2021 Feb 9. Epub ahead of print. (Ver documento)
  12. Ansems K, Grundeis F, Dahms K, Mikolajewska A, Thieme V, Piechotta V, Metzendorf M-I, Stegemann M, Benstoem C, Fichtner F. Remdesivir for the treatment of COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 8. Art. No.: CD014962. DOI: 10.1002/14651858.CD014962. Accessed 09 August 2021. (Ver documento)

Otra bibliografía de interés

  1. Qaseem A, Yost J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Abraham GM, Jokela JA, Forciea MA, Miller MC, Humphrey LL. Should Remdesivir Be Used for the Treatment of Patients With COVID-19? Rapid, Living Practice Points From the American College of Physicians (Version 2). Ann Intern Med. 2021 May;174(5):673-679. Epub 2021 Feb 9. Erratum in: Ann Intern Med. 2021 Mar 16. (Ver documento)

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria y el SDRA. Última actualización: . Revisión de la literatura:

Administrar oxígeno suplementario si hay insuficiencia respiratoria, preferiblemente con  mascarilla con filtro de exhalado.

Para evitar la generación de aerosoles se recomienda la administración de los broncodilatadores mediante cartucho presurizado con cámara espaciadora.

Iniciar oxigenoterapia si SaO2 <92 % con aire ambiente con el objetivo de mantener SaO2 ≥ 90%. Puede ser necesario utilizar reservorio. En algunos pacientes el uso de gafas nasales de alto flujo y ventilación mecánica no invasiva evitará la intubación.

El decúbito prono podría mejorar la saturación y reducir las necesidades de cuidados intensivos.

Si es preciso el uso de ventilación mecánica invasiva, la intubación debe realizarla personal experto. Debe aplicarse de forma protectora (volúmenes corrientes bajos [4-8 mL/Kg de peso ideal] y presiones plateau < 30 cm de H2O). Puede ser necesaria la ventilación en decúbito prono. Los balances hídricos deberán ser negativos para evitar un exceso de líquidos en el pulmón.

Si a pesar del uso de la ventilación mecánica invasiva el paciente continúa con insuficiencia respiratoria grave e importantes dificultades de ventilación se aconseja el uso de membrana de oxigenación extracorpórea si el centro dispone de ella (o valorar traslado a un centro de referencia). Otras estrategias incluyen maniobras de reclutamiento alveolar y PEEP (presión positiva al final de la espiración, por sus siglas en inglés) elevadas, vasodilatadores pulmonares como el óxido nítrico y las prostaciclinas inhaladas o bloqueo neuromuscular.

Se recomienda dexametasona en los pacientes que requieren oxígeno suplementario (ver apartado "Corticoides").

Las Recomendaciones de consenso  respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2 preparado por varias sociedades científicas españolas se encuentran disponibles a través del enlace.

El SMS actualizó el 08/11/2020 su "Procedimiento regional de estrategia terapéutica respiratoria secundaria a COVID-19" que queda recogido en 3 documentos que pueden consultarse en el siguiente enlace .

Bibliografía

  1. BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last update 2 sept, 2021. (Ver documento)
  2. WHO. COVID-19 Clinical management. Living guidance. 25 January 2021. (Ver documento)
  3. Anesi GL. COVID-19: Management of the intubated adult. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on september 13, 2021.) (Ver documento)
  4. Oxygenation and Ventilation. Last Updated: December 17, 2020. In: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Consultado el 13 de septiembre de 2021). (Ver documento)
  5. Ministerio de Sanidad .  Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria. 18 de junio de 2020. Gobierno de España. (Ver documento)
  6. Ministerio de Sanidad. Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: unidades de cuidados intensivos. 18 de junio de 2020. Gobierno de España. (Ver documento) Ministerio de Sanidad. Documento técnico. Manejo en urgencias del COVID-19. Versión de 26 de junio de 2020. Gobierno de España. (Ver documento

Tromboembolismo venoso (TEV): profilaxis y tratamiento. Última actualización: . Revisión de la literatura: 13/108/2021

Aunque la evidencia disponible sobre los riesgos y beneficios de la anticoagulación profiláctica en los pacientes hospitalizados con COVID-19 es insuficiente (1,2), se recomienda la prevención del TEV en todos los pacientes ingresados por COVID-19, a menos que esté contraindicado, en general con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Esta profilaxis debería mantenerse durante el alta, un mínimo de 7-10 días, principalmente en aquellos individuos con otros factores de riesgo de TEV.

También debe valorarse la tromboprofilaxis en los pacientes ambulatorios, especialmente en aquellos con otros factores de riesgo de TEV.

Suelen emplearse dosis profilácticas, pero podrían ser necesarias dosis intermedias en los pacientes críticos y aquellos con múltiples factores de riesgo de TEV (IMC> 30, TEV previo, cáncer activo, etc). El uso de dosis terapéuticas en pacientes críticos sin evidencia de tromboembolismo venoso es controvertido.

Como excepción a estas recomendaciones generales, el National Institute for Health and Care Excellence de Reino Unido hace una recomendación condicional para el uso de dosis terapéuticas de HBPM (un mínimo de 14 días o hasta el alta) en pacientes jóvenes y adultos con COVID-19 precisen oxígeno suplementario a bajo flujo y no tengan riesgo de sangrado (3).

Las dosis anticoagulantes estarían indicadas en caso de TEV confirmado. También deberían valorarse dosis terapéuticas en pacientes con alta sospecha clínica cuando el TEV no pueda ser confirmado.

El disponer de TC (tomografía computerizada) al ingreso y niveles de dímero D (al ingreso y seriados) podría ayudar en el diagnóstico del TEV y guiar en las dosis a utilizar. Podría ser recomendable el uso de dosis terapéuticas en pacientes con un rápido aumento del dímero D o niveles muy elevados ( >5 µg/mL) µg/L del mismo (4,5).

Bibliografía

  1. Flumignan RLG, Tinôco JD, Pascoal PIF, Areias LL, Cossi MS, Fernandes MICD, Costa IKF, Souza L, Matar CF, Tendal B, Trevisani VFM, Atallah ÁN, Nakano LCU. Prophylactic anticoagulants for people hospitalised with COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 10. Art. No.: CD013739. DOI: 10.1002/14651858.CD013739. (Ver documento)
  2. Cuker A, Peyvandi F. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on september 13, 2021.) (Ver documento)
  3. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis. In: COVID-19 rapid guideline: managing COVID-19. NICE guideline [NG191]. National Institute for Health and Care Excellence. United Kingdom. 2 September 2021. (Ver documento)
  4. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Thromboembolic Complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology. Published Online: Apr 23 2020. (Ver documento)
  5. Godon A, Tacquard CA, Mansour A, Garrigue D, Nguyen P, Lasne D, Testa S, Levy JH, Albaladejo P, Gruel Y, Susen S, Godier A; Gihp, the GFHT. Prevention of venous thromboembolism and haemostasis monitoring in patients with COVID-19: Updated proposals (April 2021): From the French working group on perioperative haemostasis (GIHP) and the French study group on thrombosis and haemostasis (GFHT), in collaboration with the French society of anaesthesia and intensive care (SFAR). Anaesth Crit Care Pain Med. 2021 Jun 25:100919. Epub ahead of print. (Ver documento)
  6. BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last updated: 2 September 2021. (Ver documento
  7. Vivas D, Roldán V, Esteve-Pastor MA, Roldán I, Tello-Montoliu A, Ruiz-Nodar JM, Cosín-Sales J, María Gámez J, Consuegra L, Luis-Ferreiro J, Marín F, Arrarte V, Anguita M, Cequier A, Pérez-Villacastín J, Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. Disponible online el 22 de Mayo de 2020. (Ver documento)
  8. Banco de Preguntas Preevid. Uso de heparina en paciente ambulatorio con COVID-19 no grave. Murciasalud, 2020. (Ver documento)
  9. Moores LK, Tritschler T, Brosnahan S, Carrier M, Collen JF, Doerschug K, et al. Prevention, diagnosis and treatment of venous thromboembolism in patients with COVID-19: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Journal Pre-proof. CHEST. Accepted Date: 26 May 2020. (Ver documento)
  10. Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con COVID-19. Actualizado: 29 de abril de 2020. (Ver documento)
  11. Llau JV, Ferrandis R, Sierra P, Hidalgo F, Cassinello C, Gómez-Luque A, Quintana M, Amezaga R, Gero M, Serrano A, Marcos P. Recomendaciones de consenso SEDAR-SEMICYUC sobre el manejo de las alteraciones de la hemostasia en los pacientes graves con infección por COVID-19. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2020; 67(7): 391-399. (Ver documento)
  12. Vanassche T, Orlando C, Vandenbosch K, Gadisseur A, Hermans C, Jochmans K, Minon JM, Motte S, Peperstraete H, Péters P, Sprynger M, Lancellotti P, Dehaene I, Emonts P, Vandenbriele C, Verhamme P, Oury C. Belgian clinical guidance on anticoagulation management in hospitalised and ambulatory patients with COVID-19. Acta Clin Belg. 2020 Oct 3:1-6. Epub ahead of print. (Ver documento)
  13. American Society of Hematology. ASH Guidelines on Use of Anticoagulation in Patients with COVID-19. (Consultado el 13 de septiembre de 2021). (Ver documento)

Otra bibliografía de interés

  1. Chalmers JD, Crichton ML, Goeminne PC, Cao B, Humbert M, Shteinberg M, Antoniou KM, Ulrik CS, Parks H, Wang C, Vandendriessche T, Qu J, Stolz D, Brightling C, Welte T, Aliberti S, Simonds AK, Tonia T, Roche N. Management of hospitalised adults with coronavirus disease 2019 (COVID-19): a European Respiratory Society living guideline. Eur Respir J. 2021 Apr 15;57(4):2100048. (Ver documento)
  2. Banco de Preguntas Preevid. Tromboprofilaxis en la convalecencia de COVID-19. Murciasalud, 2020. (Ver documento)
  3. Banco de Preguntas Preevid. Heparina de bajo peso molecular de forma profiláctica en pacientes con neumonía leve por COVID-19. Murciasalud, 2020. (Ver documento )  
  4. Banco de Preguntas Preevid. Prevención antitrombótica en pacientes con alteración de la coagulación (heterocigosis para Factor V Leiden) y COVID-19 (con síntomas leves que no han precisado ingreso). Murciasalud, 2020. (Ver documento
  5. Al-Samkari H. Finding the Optimal Thromboprophylaxis Dose in Patients With COVID-19. JAMA. 2021 Mar 18. Epub ahead of print. (Ver documento)

Fluidoterapia y manejo del shock. Última actualización: . Revisión de la literatura:

En ausencia de shock, se debe realizar un manejo conservador de la fluidoterapia para evitar un empeoramiento de la oxigenación con una reanimación agresiva (1).

En caso de shock persistente durante o tras la reanimación con fluidos, administrar vasopresores para mantener unas cifras objetivo de presión arterial media ≥ 65 mmHg y signos de mejoría de la perfusión. Si persiste más de 24 horas debe valorarse el tratamiento con hidrocortisona de una posible insuficiencia suprarrenal asociada (2,3).

El National Institutes of Health recomienda la noradrenalina como vasopresor de primera elección en estos pacientes (4).

Bibliografía

  1. Documento técnico. Manejo en urgencias del COVID-19. Versión de 26 de junio de 2020. (Ver documento)
  2. Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria. 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. (Ver documento
  3. BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last updated: 2 Sept, 2021. (Ver documento
  4. Hemodynamics. In: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Consultado el 13 de septiembre de 2021) (Ver documento)

Coinfecciones. Última actualización: . Revisión de la literatura:

Debe valorarse la presencia de coinfecciones (gripe, neumonía bacteriana, sepsis,...) para instaurar el tratamiento adecuado lo antes posible, e incluso iniciar tratamiento antibiótico empírico hasta que se haya descartado la coinfección bacteriana. Se debe desescalar el tratamiento empírico en función de los resultados microbiológicos y la evolución clínica (1-4).

El National Institutes of Health (NIH) estadounidense recomienda iniciar el tratamiento empírico con oseltamivir en el paciente hospitalizado con sospecha de COVID-19 o COVID-19 confirmada en aquellas regiones donde haya circulación de gripe, pudiendo ser suspendido si se descarta la infección por gripe mediante negatividad de las pruebas de ácido nucleico. En caso de coinfección, plantea que el uso de corticoides podría asociarse con peores resultados clínicos (5).  

Las recomendaciones de tratamiento antibiótico de una guía de práctica clínica del "Dutch Working Party on Antibiotic Policy" de los Países Bajos incluyen (4):

  • Uso restrictivo de antibioterapia (recomendación débil; calidad de la evidencia muy baja), excepto en pacientes gravemente enfermos o inmunodeprimidos o con hallazgos radiológicos y/o marcadores inflamatorios compatibles con coinfección bacteriana (recomendación débil, ausencia de evidencia).
  • Realizar el máximo esfuerzo para obtener muestras de esputo y hemocultivo, así como pruebas de antígeno neumocócico en orina antes del inicio de la antibioticoterapia empírica al momento del ingreso hospitalario (recomendación fuerte, ausencia de evidencia).
  • Se recomienda que los regímenes de antibioticoterapia empíricos en caso de sospecha de coinfección bacteriana dependan de la gravedad de la enfermedad y de acuerdo con las pautas locales y/o nacionales (recomendación débil; calidad de la evidencia muy baja).
  • Se recomienda seguir las recomendaciones de las guías locales y/o nacionales sobre la antibioticoterapia para pacientes con COVID-19 y sospecha de infección secundaria bacteriana (recomendación fuerte; ausencia de evidencia).
  • Suspender los antibióticos cuando las muestras de esputo, hemocultivo, y pruebas de antígenos urinarios tomadas antes del inicio de la antibioticoterapia empírica no muestran patógenos bacterianos después de 48 horas de incubación.
  • Se sugiere una duración del tratamiento con antibióticos de cinco días

Puede consultar las pautas antibióticas recomendadas por el Ministerio de Sanidad en su documento sobre atención hospitalaria , las del SMS en el documento Recomendaciones para el manejo clínico de los pacientes COVID-19 .

Bibliografía

  1. Documento técnico. Manejo clínico del COVID-19: atención hospitalaria. 18 de junio de 2020. Gobierno de España. Ministerio de Sanidad. (Ver documento)
  2. BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last updated: Sept 2, 2021. (Ver documento)
  3. Sanz MB, Hernandez-Tejedor A, García AE, Rivera JJJ, de Molina-Ortiz FJG, Camps AS, Cortes PV, de Haro-López C, Alonso EA, Laguna LB, Sáez IG, Bodí MA, Sánchez MG, Ramírez MJP, Penarrocha RMA, Menéndez RA, Laguía PB, Recomendaciones de "hacer" y "no hacer" en el tratamiento de los pacientes críticos ante la pandemia por coronavirus causante de COVID-19 de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Medicina intensiva. Accepted Date: 7 April 2020. Journal Pre-proof. (Ver documento)
  4. Centro Cochrane Iberoamericano. Recomendaciones para el uso de tratamiento antibiótico en pacientes con covid-19. 1 octubre 2020. (Ver documento)
  5. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Influenza and COVID-19. In:Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Consultado el 13 de septiembre de 2021) (Ver documento)

COVID persistente. Última actualización: . Revisión de la literatura:

Los pacientes con COVID prolongado precisan una atención basada en los síntomas, pudiendo ser necesario un abordaje multidisciplinar y en ocasiones reingreso hospitalario. En general, este manejo puede realizarse desde Atención Primaria, debiéndose derivar a otros niveles según las necesidades del paciente.

Incluso en casos de COVID-19 asintomática puede ser recomendable hacer un seguimiento durante 3-4 semanas para evaluar la aparición de síntomas.

El objetivo del tratamiento es optimizar la funcionalidad y calidad de vida del paciente.

Puede encontrar una información más detallada en los documentos de la bibliografía adjunta y en las " Recomendaciones para el seguimiento de los pacientes con COVID-19 tras el episodio agudo " publicadas por el Servicio Murciano de Salud.

Bibliografía

  1. Coordinadores: Rodríguez-Rodríguez E, Gómez Gómez-Acebo F, Armenteros-del Olmo L, Rodríguez-Ledo MP. Guía clínica para la atención al paciente Long COVID / Covid persistente. Versión 1.0. . (Ver documento)
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Evaluating and Caring for Patients with Post-COVID Conditions: Interim Guidance. Updated June 14, 2021. U.S. Department of Health & Human Services. (Ver documento)
  3. National Institute for Health and Care Excellence. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. NICE guideline [NG188]. 18 December 2020. United Kingdom. (Ver documento)
  4. Funke-Chambour M, Bridevaux PO, Clarenbach CF, Soccal PM, Nicod LP, von Garnier C; Swiss COVID Lung Study Group and the Swiss Society of Pulmonology. Swiss Recommendations for the Follow-Up and Treatment of Pulmonary Long COVID. Respiration. 2021 Jun 4;100(8):826-841. Epub ahead of print. (Ver documento)
  5. Scordo KA, Richmond MM, Munro N. Post-COVID-19 Syndrome: Theoretical Basis, Identification, and Management. AACN Adv Crit Care. 2021 Jun 15;32(2):188-194. (Ver documento)
  6. Spruit MA, Holland AE, Singh SJ, Tonia T, Wilson KC, Troosters T. COVID-19: Interim Guidance on Rehabilitation in the Hospital and Post-Hospital Phase from a European Respiratory Society and American Thoracic Society-coordinated International Task Force. Eur Respir J. 2020 Aug 13;56(6):2002197. Epub ahead of print. (Ver documento)
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