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Sumario de evidencia COVID-19: Clínica y evolución

Evolución de la enfermedad. Última actualización: . Revisión de la literatura:

La infección por el SARS-Cov-2 cursa en la mayoría de los sujetos de manera asintomática (casi una cuarta partes de los infectados según un metaanálisis) (1) o leve (el 80% de los sintomáticos) (2), pero en determinadas personas, generalmente con patologías subyacentes, puede dar lugar a una enfermedad grave que puede resultar fatal (2).

Los enfermos asintomáticos pueden presentar alteraciones radiológicas del parénquima pulmonar, pero este hallazgo no suele ir asociado a alteración de citocinas o marcadores de inflamación(3).

Los síntomas de la enfermedad leve suelen durar unas 2 semanas y 3-6 semanas en la grave o crítica. Los síntomas graves suelen presentarse 1 semana después del inicio de la enfermedad sintomática y el fallecimiento a las 2-8 semanas(4).

Pasada la fase aguda pueden quedar secuelas, mantenerse síntomas previos o aparecer otros nuevos, incluso en pacientes con formas de enfermedad menos grave.

La fase aguda puede tener hasta cuatro semanas de duración. Posteriormente, entre las 4 y las 12 semanas, puede aparecer una fase de enfermedad sintomática persistente "en curso" (5) y, pasadas las 12 semanas, algunos individuos desarrollan una fase post-COVID-19 en la que aparecen o persisten síntomas no explicables por otro diagnóstico alternativo (5, 6). No existe consenso en la terminología utilizada para las diferentes fases (7).

Bibliografía

  1. Oran DP, Topol EJ. The Proportion of SARS-CoV-2 Infections That Are Asymptomatic: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2021 Jan 22. Epub ahead of print. (Ver documento)
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). Updated Feb. 16, 2021. U.S. Department of Health and Human Services. (Ver documento)
  3. Ministerio de Sanidad. Información científico-técnica. Información clínica COVID-19. Actualización, 25 de marzo 2021. Gobierno de España. (Ver documento)
  4. Ministerio de Sanidad. Información científico-técnica. Parámetros epidemiológicos Actualización, 10 de agosto 2021. Gobierno de España. (Ver documento)
  5. NICE guideline. COVID-19 rapid guideline: managing the long-term effects of COVID-19. Published: 18 December 2020. United Kingdom. (Ver documento)  
  6. World Health Organization. A clinical case definition of post COVID-19 condition by a Delphi consensus. & October 2021. (Ver documento)
  7. Mikkelsen ME, Abramoff B. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evaluation and management of adults following acute viral illness. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on October 26, 2021.) (Ver documento)  

Clasificación según gravedad. Última actualización: . Revisión de la literatura:

La OMS clasifica la enfermedad en 3 grados según su gravedad (1):

  • Enfermedad crítica: Se define atendiendo a los criterios de SDRA, septicemia, choque septicémico u otras afecciones que normalmente requerirían la administración de tratamientos de soporte vital, como la ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) o el tratamiento con vasopresores.
  • Enfermedad grave: Se define por la presencia de cualquiera de los siguientes:
    • saturación de oxígeno < 90% en las condiciones ambientales de la habitación;
    • frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min en adultos y niños > 5 años; ≥ 60 respiraciones/min en niños < 2 meses de edad; ≥ 50 en niños de 2 a 11 meses; y ≥ 40 en niños de 1 a 5 años;
    • signos de grave dificultad respiratoria (uso de músculos accesorios, incapacidad para terminar las frases, y en los niños, tiraje intercostal muy pronunciado, gruñidos, cianosis central o presencia de cualquier otro signo general de peligro).
  • Enfermedad no grave: Se define como la ausencia de todo signo de COVID-19 grave o crítica.

Sin embargo, esta clasificación no está universalmente aceptada y varía según el momento, la guía  o estudio consultados. Así por ejemplo, la guía de práctica clínica de los "National Institutes of Health" de EE.UU. (2) considera enfermedad grave si el enfermo presenta saturación de oxígeno < 94% en las condiciones ambientales de la habitación (a nivel del mar), PaO2/FiO2 < 300 mm Hg, frecuencia respiratoria > 30 por minuto o infiltrados pulmonares > 50%. Tampoco coincide con ninguna de estas 2 clasificaciones la que hace la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología clínica (3).

Bibliografía

  1. OMS. Opciones terapéuticas y COVID-19. Orientación evolutiva. 17 de diciembre de 2020. Organización Mundial de la Salud. (Ver documento
  2. Clinical Spectrum of SARS-CoV-2 Infection. In: COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (Consultado el 10 de septiembre de 2021). (Ver documento)  
  3. SEIMC. Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19. Actualizado 14/05/2020. (Ver documento)

Síntomas iniciales. Última actualización: . Revisión de la literatura:

Los síntomas suelen aparecer a los 4-5 días de la exposición, pudiendo durar el periodo de incubación hasta 14 días*. Entre los primeros síntomas destacan (1):

  • fiebre
  • tos,
  • disnea,
  • astenia,
  • mialgias y dolor corporal,
  • cefalea,
  • alteraciones del gusto y el olfato,
  • dolor de garganta,
  • rinorrea o congestión nasal,
  • náuseas y vómitos,
  • diarrea.

*En algunos estudios se han descrito periodos de incubación de hasta 18 días (2).

También se han descrito manifestaciones cutáneas (3,4), síntomas oculares (5,6) y síntomas neurológicos (7). Además, se han descrito síntomas genitourinarios (8).

Aunque no hay signos o síntomas específicos que permitan hacer un diagnóstico fiable o diferenciar esta enfermedad de otras infecciones virales (9,10), la combinación de varios signos de alto y muy alto valor predictivo orientaría hacia una alta sospecha de COVID-19** (11).

**Muy alto valor predictivo: tos de inicio agudo, dificultad respiratoria sin otra causa explicable, Tª mayor o igual de 37,5ºC, pérdida del gusto u olfato. Alto valor predictivo: mialgias, artralgias, astenia, cefalea.

Bibliografía

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). Updated Feb. 16, 2021. U.S. Department of Health and Human Services. (Ver documento)
  2. Xin H, Wong JY, Murphy C, Yeung A, Ali ST, Wu P, Cowling BJ. The incubation period distribution of coronavirus disease 2019 (COVID-19): a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2021 Jun 12:ciab501. Epub ahead of print. (Ver documento)
  3. Banco de Preguntas Preevid. Manifestaciones cutáneas de la COVID-19. Murciasalud, 2020. (Ver documento)
  4. Jamshidi P, Hajikhani B, Mirsaeidi M, Vahidnezhad H, Dadashi M, Nasiri MJ. Skin Manifestations in COVID-19 Patients: Are They Indicators for Disease Severity? A Systematic Review. Front Med (Lausanne). 2021 Feb 16;8:634208. (Ver documento)
  5. Banco de Preguntas Preevid. Conjuntivitis y COVID-19. Murciasalud, 2020. (Ver documento)
  6. Nasiri N, Sharifi H, Bazrafshan A, Noori A, Karamouzian M, Sharifi A. Ocular Manifestations of COVID-19: A Systematic Review and Meta-analysis. J Ophthalmic Vis Res. 2021 Jan 20;16(1):103-112. (Ver documento)
  7. Elkind MSV, Cucchiara BL, Koralnik IJ. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Neurologic complications and management of neurologic conditions. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on August 02, 2021.) (Ver documento)
  8. BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last updated: 02 Sep 2021. (Ver documento
  9. McIntosh K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Consultado el 10 de septiembre de 2021.) (Ver documento)
  10. Struyf T, Deeks JJ, Dinnes J, Takwoingi Y, Davenport C, Leeflang MMG, Spijker R, Hooft L, Emperador D, Domen J, Horn SR A, Van den Bruel A. Signs and symptoms to determine if a patient presenting in primary care or hospital outpatient settings has COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. No.: CD013665. DOI: 10.1002/14651858.CD013665.pub2. Accessed 04 March 2021. (Ver documento)
  11. Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas. Recomendaciones FACME para diagnóstico clínico infección aguda por SARS-CoV-2. (Consultado en https://facme.es  el 27 de mayo de 2021). (Ver documento)

Complicaciones. Última actualización: . Revisión de la literatura:

Muchos pacientes con síntomas leves evolucionarán en la primera semana a una enfermedad más grave con aparición de neumonía y otras complicaciones que pueden afectar a diversos órganos y sistemas (1). En los pacientes graves se produce un síndrome de liberación de citocinas que puede originar SDRA, fallo multiorgánico y la muerte (2).

Neumonía

La neumonía es la manifestación grave más frecuente de la enfermedad y se presenta con tos, fiebre, expectoración e infiltrados bilaterales (1).

SDRA

El 3-17% de los pacientes desarrolla un SDRA, este suele aparecer a los 8-12 días de la aparición de los síntomas (3).

Tromboembolismo venoso (TEV)/Coagulopatía

Los pacientes con COVID-19 tienen un elevado riesgo de TEV (incluso con el uso de tromboprofilaxis), habiéndose descrito la presencia de TEV hasta en el 43% de los pacientes de cuidados intensivos en las primeras fases de la pandemia(4). Un metaanálisis que incluyó 1.599 pacientes críticos encontró: 16,4% de embolismo pulmonar, 25,6% de trombosis venosa profunda y 28,4% de tromboembolismo venoso (5). Aunque de modo excepcional, también se han descrito casos en pacientes asintomáticos (6). Un  estudio de cohortes retrospectivo  con 220.588 (26.104 con PCR-RT positiva para SARS-CoV-2) adultos encontró una incidencia del 0,8% de enfermedad tromboembólica a los 30 días en los pacientes PCR-RT positiva (5).

Este elevado riesgo trombótico que podría explicarse tanto por factores de riesgo mayores transitorios (reposo, presencia de catéteres, hipoxemia) o la presencia de comorbilidades como por la propia "inmunotrombosis " desencadenada por la infección del SARS-CoV-2 (7).

También se han descrito manifestaciones trombóticas arteriales a nivel cerebral, coronario, mesentérico, extremidades y grandes vasos (8).

Algunos pacientes presentan un cuadro similar a la coagulación intravascular diseminada, pero, a diferencia de ésta, son más frecuentes las manifestaciones trombóticas que las hemorrágicas (4). 

Cardiacas

A nivel cardiaco son múltiples las complicaciones que podemos encontrar: pericarditis, infarto, miocarditis, insuficiencia cardiaca, arritmia, paro cardiaco (2,9,10).

Neurológicas

Pueden aparecer encefalopatía, encefalitis, síndrome de Guillain Barré, accidente cerebrovascular,... También puede haber una exacerbación de síntomas en pacientes con patologías neurológicas previas (2).

Los ictus suelen ser isquémicos y parecen tener una evolución desfavorable en la mayoría de los casos, conllevando la muerte o el encamamiento a pesar del tratamiento (11).

Más información

Renales

El riesgo de afectación renal también empeora con la gravedad y se asocia con una mayor mortalidad. Puede llegar a requerir terapia de reemplazo renal (2).

Hepáticas

Son frecuentes la elevación de las enzimas hepáticas y la bilirrubina y la disminución de albúmina. La aparición de daño hepático se asocia con una mayor severidad y mortalidad (2).

Sepsis/Shock

Algunas series han descrito la aparición de sepsis en el 33 % de los pacientes hospitalizados. La presencia de shock conlleva mal pronóstico (2).

Coinfecciones

Aunque los datos son limitados, las infecciones secundarias parecen ser poco frecuentes (1). Estos pacientes tienen un mayor riesgo de mortalidad (2).

Psiquiátricas

Tanto la propia enfermedad como la situación derivada de la pandemia tienen efectos psicológicos en toda la población, afectando principalmente a los hospitalizados, las personas con enfermedad mental previa, con situaciones difíciles provocadas por el aislamiento y la crisis económica y los trabajadores sanitarios. Se han descrito, entre otros trastornos psiquiátricos, ansiedad, depresión, insomnio, estrés postraumático e ideación suicida asociadas a la enfermedad o la pandemia (12,13).

Bibliografía

  1. McIntosh K. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Clinical features. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2021.)  (Ver documento
  2. BMJ Best Practice. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last updated: 2 Sept 2021. (Ver documento
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). Updated Feb. 16, 2021. U.S. Department of Health and Human Services. (Ver documento)  
  4. Cuker A, Peyvandi F. COVID-19: Hypercoagulability. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2021.)  (Ver documento
  5. Wu C, Liu Y, Cai X, Zhang W, Li Y, Fu C. Prevalence of Venous Thromboembolism in Critically Ill Patients With Coronavirus Disease 2019: A Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2021 Apr 29;8:603558.(Ver documento)
  6. Banco de Preguntas Preevid. Tromboembolismo venoso en pacientes con COVID-19 asintomática. Murciasalud, 2021. (Ver documento)
  7. Roncon L, Zuin M, Barco S, Valerio L, Zuliani G, Zonzin P, Konstantinides SV. Incidence of acute pulmonary embolism in COVID-19 patients: Systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2020 Sep 17:S0953-6205(20)30349-6. Epub ahead of print. (Ver documento
  8. Cheruiyot I, Kipkorir V, Ngure B, Misiani M, Munguti J, Ogeng´o J. Arterial Thrombosis in Coronavirus disease 2019 (COVID-19) Patients: A Rapid Systematic Review. Annals of Vascular Surgery. Accepted Date: 16 August 2020. Journal Pre-proof. (Ver documento
  9. Caforio AL. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Cardiac manifestations in adults. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2021.) (Ver documento
  10. Pellicori P, Doolub G, Wong CM, Lee KS, Mangion K, Ahmad M, Berry C, Squire I, Lambiase PD, Lyon A, McConnachie A, Taylor RS, Cleland JGF. COVID-19 and its cardiovascular effects: a systematic review of prevalence studies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 3. Art. No.: CD013879. DOI: 10.1002/14651858.CD013879. Accessed 17 March 2021. (Ver documento)
  11. Szegedi I, Orbán-Kálmándi R, Csiba L, Bagoly z. Stroke as a Potential Complication of COVID-19-Associated Coagulopathy: A Narrative and Systematic Review of the Literature. J Clin Med. 2020;9(10):3137. (Ver documento
  12. Ministerio de sanidad. Información científico-técnica. COVID-19 en distintos entornos y grupos de personas. Actualización, 2 de agosto 2021. Gobierno de España. (Ver documento)
  13. Stein MB. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Psychiatric illness. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on september 10, 2021.) (Ver documento)

Secuelas y COVID persistente. Última actualización: . Revisión de la literatura:

Se ha postulado que la persistencia de los síntomas en los pacientes que han sufrido una infección por SARS-CoV-2 podría ser el reflejo del daño de órganos durante la fase aguda, la persistencia de un estado proinflamatorio, la activación de una respuesta autoinmune tras una infección vírica o incluso un posible estado de actividad viral o estimulación inmune en un huésped que actúa como reservorio (1). Muchos de los síntomas derivan del aislamiento social y del estrés emocional ocasionados por la pandemia(2,3).

Estos síntomas prolongados y recurrentes pueden aparecer independientemente de la gravedad (2) y de forma fluctuante (1), estimándose una prevalencia de hasta el 20% de los pacientes(4). En muchos pacientes puede no disponerse de información documentada de infección por SARS-CoV-2 (3).

La edad avanzada, el sexo femenino, una fase aguda con COVID-19 grave, la presencia de gran número de comorbilidades, el ingreso hospitalario y la necesidad de oxigenoterapia parecen ser factores de riesgo para el desarrollo de COVID persistente (5).

Hasta la fecha, más de 150 síntomas se han asociado con esta condición (1). Muchos de ellos se solapan con los de un síndrome post-cuidados intensivos (6), siendo los más frecuentes el cansancio, la "niebla mental", la disnea, la tos, la artralgia y el dolor de pecho. Otros síntomas incluyen anosmia y disgeusia, mareo, cefalea, artralgias, alopecia, alteraciones neurocognitivas y síntomas psicológicos,... También se han descrito ansiedad y depresión(1,3,5-7), síntomas digestivos como la diarrea (4). Algunos pacientes presentan disfunción autonómica (1).

Una secuela bien conocida es la aparición de una fibrosis pulmonar. Algunos estudios han objetivado lesiones residuales tras la resolución del cuadro agudo en pruebas de imagen y autopsias y otros deterioro en las pruebas de difusión de monóxido de carbono. Las anomalías radiográficas se han observado incluso en pacientes asintomáticos (1). Por el momento se desconoce si se trata de hallazgos que puedan resolverse o evolucionarán a una fibrosis pulmonar crónica (2). A los 3 meses, hasta la mitad de los pacientes podrían presentar anomalías residuales en las tomografías computerizadas y pruebas de función pulmonar; tras el alta hospitalaria se han calculado un 55,7% de alteraciones en la tomografía y 44,3% en las pruebas de función pulmonar(9).

Otras secuelas importantes pueden ser la afectación cardiaca (10) o la lesión renal (8).

En una encuesta autocumplimentada realizada en España a 2.120 sujetos, 1.834 (de los que el 79% eran mujeres) cumplían criterios de COVID persistente. Sólo en el 65,8% de los encuestados se había realizado RT-PCR diagnóstica, sin que su realización o resultado afectara a la presentación de síntomas. Se recogieron 201 síntomas que abarcan todos los órganos y aparatos (11).

También en nuestro contexto sanitario, diversas sociedades científicas, han publicado una guía que aborda de manera detallada sobre la COVID persistente y su manejo (4).

Bibliografía

  1. CDC. Late Sequelae of COVID-19. Nov. 13, 2020. U.S. Department of Health & Human Services. (Ver documento
  2. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Clinical Spectrum of SARS-CoV-2 Infection. In:Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. (consultado el 10 de septiembre de 2021) (Ver documento
  3. Ministerio de Sanidad. Información científico-técnica. Información clínica COVID-19. Actualización, 28 de mayo 2021. Gobierno de España. (Ver documento)
  4. Coordinadores: Rodríguez-Rodríguez E, Gómez Gómez-Acebo F, Armenteros-del Olmo L, Rodríguez-Ledo MP. Guía clínica para la atención al paciente Long COVID / Covid persistente. Versión 1.0. . (Ver documento)
  5. Cabrera Martimbianco AL, Pacheco RL, Bagattini ÂM, Riera R. Frequency, signs and symptoms, and criteria adopted for long COVID-19: A systematic review. Int J Clin Pract. 2021 May 11:e14357. Epub ahead of print. (Ver documento)
  6. Mikkelsen ME, Abramoff B. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evaluation and management of adults following acute viral illness. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2021.)  (Ver documento
  7. CDC. Post-COVID Conditions: Information for Healthcare Providers. Updated July 9, 2021. U.S. Department of Health & Human Services. (Ver documento
  8. So M, Kabata H, Fukunaga K, Takagi H, Kuno T. Radiological and functional lung sequelae of COVID-19: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med. 2021 Mar 22;21(1):97. (Ver documento)
  9. Expanding our understanding of post COVID-19 condition: report of a WHO webinar, 9 February 2021. Geneva: World Health Organization; 2021. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (Ver documento)
  10. Ramadan MS, Bertolino L, Zampino R, Durante-Mangoni E; Monaldi Hospital Cardiovascular Infection Study Group(∗). Cardiac sequelae after COVID-19 recovery: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2021 Jun 22:S1198-743X(21)00335-9. Epub ahead of print. (Ver documento)
  11. Rodríguez-Ledo P, Armenteros-del Olmo L, Rodríguez-Rodríguez E, Gómez-Acebo F. Descripción de los 201 síntomas de la afectación multiorgánica producida en los pacientes afectados por la COVID-19 persistente. Med Gen Fam v10n2. On-line: 6 de abril de 2021 (Ver documento)

Otra bibliografía de interés

  1. Salamanna F, Veronesi F, Martini L, Landini MP, Fini M. Post-COVID-19 Syndrome: The Persistent Symptoms at the Post-viral Stage of the Disease. A Systematic Review of the Current Data. Front Med (Lausanne). 2021 May 4;8:653516. (Ver documento)
  2. Fernández-de-Las-Peñas C, Palacios-Ceña D, Gómez-Mayordomo V, Florencio LL, Cuadrado ML, Plaza-Manzano G, Navarro-Santana M. Prevalence of post-COVID-19 symptoms in hospitalized and non-hospitalized COVID-19 survivors: A systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2021 Jun 16:S0953-6205(21)00208-9. Epub ahead of print. (Ver documento)
  3. Scordo KA, Richmond MM, Munro N. Post-COVID-19 Syndrome: Theoretical Basis, Identification, and Management. AACN Adv Crit Care. 2021 Jun 15;32(2):188-194. (Ver documento)

Eliminación viral durante la convalecencia. Última actualización: . Revisión de la literatura:

La eliminación de virus con capacidad infectiva puede tener lugar durante los primeros 10 días en la infección no severa y hasta los primeros 20 días en unos pocos pacientes con infección grave o inmunodeprimidos. Sin embargo, más allá de estos periodos, algunos pacientes pueden presentar ARN viral detectable en vías respiratorias altas semanas después de la aparición de los síntomas, incluso tras la negativización de las RT-PCR. No obstante, estos niveles de ARN durante la fase de convalecencia son menores que durante la infección activa y hay datos que indican que no se detecta virus activo por debajo de determinados límites de carga viral, por los que esta persistencia de ARN no implicaría contagiosidad.

Bibliografía

  1. Caliendo AM, Hanson KH. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2021.) (Ver documento
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Transmission. When is someone infectious? In: Clinical Questions about COVID-19: Questions and Answers. Updated Mar. 4, 2021 (Ver documento)
  3. Ministerio de Sanidad. Información científico-técnica. Parámetros epidemiológicos Actualización, 10 de agosto de 2021. Gobierno de España. (Ver documento)

Otra bibliografía de interés

  1. Wu X, Wang Z, He Z, Li Y, Wu Y, Wang H, Liu Y, Hao F, Tian H. A follow-up study shows that recovered patients with re-positive PCR test in Wuhan may not be infectious. BMC Med. 2021 Mar 15;19(1):77. (Ver documento)

Inmunidad y reinfección. Última actualización: . Revisión de la literatura: 10/09/2021

Se han descrito varios casos documentados de reinfección por SARS-CoV-2 (1) y parece tratarse de un evento poco común, con una tasa media de 0,6% entre los distintos estudios (0,068% en un estudio español) (2).

Tanto la infección como la vacunación confieren una robusta respuesta inmune. La ausencia de evidencia de inmunidad en las muestras sanguíneas no necesariamente implica que no persistan células memoria en los tejidos que puedan proteger frente a una nueva infección (2).

La infección por el SARS-CoV-2 parece conferir inmunidad al menos durante nueve meses y la reinfección ha sido poco frecuente en los 10 primeros meses tras la infección. Algunos estudios han descrito la persistencia de anticuerpos detectables y presencia de un número estable de células B memoria incluso 12 meses después de la infección (2).

Entre los sujetos con infección previa por SARS-CoV-2, aquellos no vacunados parecen tener un mayor riesgo de reinfección, lo que sugiere que una vacunación completa disminuye el riesgo de reinfección (3).

Aumenta la probabilidad de reinfección el que la enfermedad se presente tras un intervalo de tiempo suficientemente prolongado (mayor de 45 si es sintomática o 90 días independientemente de la presencia de síntomas) desde la primera infección, con una carga viral elevada y con niveles indetectables de IgG. Sin embargo, la reinfección únicamente podría confirmarse ante una secuenciación genética que estableciera que las dos infecciones resultan de 2 virus diferentes (4).

Los ECDC definen como caso sospechoso de reinfección por COVID-19 como aquel con positividad en una muestra de PCR-RT o test de antígenos 60 o más días después de haber resultado positivo en una PCR-RT, test de antígenos o serología (IgG anti-spike) (5).

Los requisitos establecidos por el Ministerio de Sanidad para poder diagnosticar una reinfección pueden consultarse en el apartado "¿Es posible la reinfección?¿Cuántas se han descrito?" de la sección de " Epidemiología ".

En 5 de los 30 casos de reinfección confirmada descritos hasta diciembre de 2020 la segunda infección fue más grave que la primera, llegando a fallecer uno de ellos (1).

Bibliografía

  1. Ministerio de Sanidad. Información científico-técnica. Información clínica COVID-19. Actualización, 25 de mayo 2021. Gobierno de España. (Ver documento)
  2. Health Information and Quality Authority. Duration of protective immunity following SARS-CoV-2 infection. 3 June 2021. Ireland. (Ver documento)
  3. Cavanaugh AM, Spicer KB, Thoroughman D, Glick C, Winter K. Reduced Risk of Reinfection with SARS-CoV-2 After COVID-19 Vaccination — Kentucky, May–June 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. ePub: 6 August 2021. (Ver documento)
  4. Caliendo AM, Hanson KH. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Diagnosis.Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Consultado el 10 de septiembre 2021.) (Ver documento
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Reinfection with SARS-CoV-2: implementation of a surveillance case definition within the EU/EEA. 8 April 2021. ECDC: Stockholm, 2021. (Ver documento)

Pronóstico. Última actualización: . Revisión de la literatura:

La enfermedad parece ser asintomática en una cuarta parte de los infectados (1), y leve/moderada hasta en el 81 % de los casos sintomáticos (2).

En España la letalidad ha sido del 1,7% (3); según los últimos datos identificados [16/04/2021], precisaron ingreso hospitalario el 9,9% de los casos e ingreso en UCI el 0,9%* (4).

El tiempo de recuperación depende de la gravedad de la enfermedad y de las comorbilidades previas y suele ser más prolongado en los pacientes graves o con patologías subyacentes. Sin embargo, también han comunicado síntomas persistentes y prolongados en pacientes con enfermedad leve que no precisaron hospitalización (4).

La presencia de más de 5 síntomas en la primera semana de la enfermedad podría conllevar un mayor riesgo de aparición de COVID persistente (5). La presencia de diarrea y de anosmia durante la fase aguda se han mostrado como factores independientes predictores de riesgo de covid persistente a los 7 meses (6).

Aunque se han visto tasas de reingreso de hasta un 30% en algunos estudios (n=50.000 pacientes), en otros con mayor tamaño muestral (n=100.000) esta tasa ha sido del 9% (7). Una edad mayor de 60 años y la presencia de comorbilidades se han asociado con un mayor riesgo de reingreso (8). El estudio multicéntrico realizado en España por la red de trabajo SEMI-COVID-19 entre pacientes ingresados entre el 1 de marzo y del 30 de abril de 2020 que fueron dados de alta (n=7.137) encontró una tasa de reingreso del 4,2% a los 30 días (9).

*Estimación propia en base a los datos del informe de la referencia.

Bibliografía

  1. Oran DP, Topol EJ. The Proportion of SARS-CoV-2 Infections That Are Asymptomatic: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2021 Jan 22. Epub ahead of print. (Ver documento
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Confirmed Coronavirus Disease (COVID-19). Updated Feb. 16, 2021. U.S. Department of Health and Human Services. (Ver documento)
  3. Ministerio de Sanidad. Actualización nº 460. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19). 10.09.2021 (datos consolidados a las 14:00 horas del 10.09.2021) (Ver documento
  4. Ministerio de Sanidad. Actualización nº 357. Enfermedad por el coronavirus (COVID-19). 20.04.2021 (datos consolidados a las 14:00 horas del 20.04.2021). (Ver documento)
  5. Coordinadores: Rodríguez-Rodríguez E, Gómez Gómez-Acebo F, Armenteros-del Olmo L, Rodríguez-Ledo MP. Guía clínica para la atención al paciente Long COVID / Covid persistente. Versión 1.0. . (Ver documento)
  6. Augustin M, Schommers P, Stecher M, Dewald F, Gieselmann L, Gruell H, Horn C, Vanshylla K, Cristanziano VD, Osebold L, Roventa M, Riaz T, Tschernoster N, Altmueller J, Rose L, Salomon S, Priesner V, Luers JC, Albus C, Rosenkranz S, Gathof B, Fätkenheuer G, Hallek M, Klein F, Suárez I, Lehmann C. Post-COVID syndrome in non-hospitalised patients with COVID-19: a longitudinal prospective cohort study. Lancet Reg Health Eur. 2021 Jul;6:100122. Epub 2021 May 18. (Ver documento)
  7. Mikkelsen ME, Abramoff B. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evaluation and management of adults following acute viral illness. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on September 10, 2021.) (Ver documento)  
  8. Verna EC, Landis C, Brown RS Jr, Mospan AR, Crawford JM, Hildebrand JS, Morris HL, Munoz B, Fried MW, Reddy KR. Factors Associated with Readmission in the US Following Hospitalization with COVID-19. Clin Infect Dis. 2021 May 20:ciab464.Epub ahead of print. (Ver documento)
  9. Ramos-Martínez A, Parra-Ramírez LM, Morrás I, Carnevali M, Jiménez-Ibañez L, Rubio-Rivas M, Arnalich F, Beato JL, Monge D, Asín U, Suárez C, Freire SJ, Méndez-Bailón M, Perales I, Loureiro-Amigo J, Gómez-Belda AB, Pesqueira PM, Gómez-Huelgas R, Mella C, Díez-García LF, Fernández-Sola J, González-Ferrer R, Aroza M, Antón-Santos JM, Bermejo CL. Frequency, risk factors, and outcomes of hospital readmissions of COVID-19 patients. Sci Rep. 2021 Jul 2;11(1):13733. (Ver documento)

Factores de riesgo. Última actualización: . Revisión de la literatura:

La gravedad y letalidad de la infección por el SARS-CoV-2 están muy relacionadas con la presencia de enfermedades previas (1) y otros aspectos constitucionales y situacionales del sujeto (2). Así por ejemplo, la mortalidad aumenta con la edad y es muy baja en los sujetos sin comorbilidades (3) y el ser varón también constituye un factor de riesgo (4). La vulnerabilidad social también conlleva un peor pronóstico (5). 

El ECDC actualiza de manera periódica el listado de aquellas condiciones asociadas que presentan los enfermos de COVID-19. Las más prevalentes (ordenadas de más a menos) entre los casos graves son (6):

  1. patologías cardiacas (excluida la hipertensión)
  2. diabetes (Schlesinger)
  3. cáncer
  4. enfermedad pulmonar crónica (excluida asma)
  5. hipertensión (WHO)
  6. patología renal
  7. patología neurológica y neuromuscular
  8. asma (WHO)
  9. patología hepática
  10. VIH/otra inmunodeficiencia
  11. obesidad (CDC , Gao)
  12. tabaquismo activo

En España, aunque sí se observa una mayor proporción de personas con cáncer en los casos fallecidos, la COVID-19 no es más frecuente en las personas con cáncer. En cuanto al VIH, donde el 97% de las personas con infección por VIH siguen terapia antiviral (TAR) y un 90% tienen la carga viral suprimida, no parece que la infección por VIH tenga un efecto independiente sobre la mortalidad en las personas en TAR estable (3).

Un metaanálisis encontró que el dolor abdominal, la disnea, la fiebre y la hemoptisis se asocian con enfermedad grave (7). Otro metaanálisis no ha encontrado una asociación significativa entre la presencia de síntomas digestivos/elevación de enzimas cardiacas y la mortalidad o ingreso en UCI (8). La presencia de anosmia se ha asociado con una menor mortalidad (9).

La aparición de complicaciones (ver apartado "complicaciones") y determinados parámetros de laboratorio (ver apartado "pruebas de laboratorio" de la sección de diagnóstico) también se asocian con un peor pronóstico.

Se aporta información adicional sobre ciertos factores de riesgo en la sección de " Aspectos a considerar en población específica ".

Bibliografía

  1. Ng WH, Tipih T, Makoah NA, Vermeulen JG, Goedhals D, Sempa JB, Burt FJ, Taylor A, Mahalingam S. Comorbidities in SARS-CoV-2 Patients: a Systematic Review and Meta-Analysis. mBio. 2021 Feb 9;12(1):e03647-20. (Ver documento)
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Underlying Medical Conditions Associated with High Risk for Severe COVID-19: Information for Healthcare Providers. Updated May 13, 2021. U.S. Department of Health & Human Services. (Ver documento
  3. Ministerio de Sanidad. COVID-19 en distintos entornos y grupos de personas. Actualización, 2 de agosto de 2021. Gobierno de España. (Ver documento)
  4. Ministerio de Sanidad. Información científico-técnica. Parámetros epidemiológicos Actualización, 10 de agosto 2021. Gobierno de España. (Ver documento)
  5. Ministerio de Sanidad. Información científico-técnica. COVID-19 en distintos entornos y grupos de personas. Actualización, 2 de agosto de 2021. Gobierno de España. (Ver documento)
  6. European Centre for Disease Prevention and Control. COVID-19 surveillance report. 10 September 2021. (Ver documento
  7. Sahu AK, Mathew R, Aggarwal P, Nayer J, Bhoi S, Satapathy S, Ekka M. Clinical Determinants of Severe COVID-19 Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. J Glob Infect Dis. 2021 Jan 29;13(1):13-19. (Ver documento
  8. Shehab M, Alrashed F, Shuaibi S, Alajmi D, Barkun A. Gastroenterological and hepatic manifestations of patients with COVID-19, prevalence, mortality by country, and intensive care admission rate: systematic review and meta-analysis. BMJ Open Gastroenterol. 2021 Mar;8(1):e000571. (Ver documento)
  9. Porta-Etessam J, Núñez-Gil IJ, González García N, Fernandez-Perez C, Viana-Llamas MC, Eid CM, Romero R, Molina M, Uribarri A, Becerra-Muñoz VM, Aguado MG, Huang J, Rondano E, Cerrato E, Alfonso E, Mejía AFC, Marin F, Roubin SR, Pepe M, Feltes G, Maté P, Cortese B, Buzón L, Mendez JJ, Estrada V. COVID-19 anosmia and gustatory symptoms as a prognosis factor: a subanalysis of the HOPE COVID-19 (Health Outcome Predictive Evaluation for COVID-19) registry. Infection. 2021 Mar 1:1–8. Epub ahead of print. (Ver documento)

Otra bibliografía de interés

  1.  Risk factors. In: BMJ Best Practice.Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Last updated: 2 Sept 2021. (Ver documento)
  2. Banco de Preguntas Preevid. COVID-19: Pronóstico. (Ver documentos
  3. Bhaskaran K, Bacon S, Evans SJ, Bates CJ, Rentsch CT, MacKenna B, Tomlinson L, Walker AJ, Schultze A, Morton CE, Grint D, Mehrkar A, Eggo RM, Inglesby P, Douglas IJ, McDonald HI, Cockburn J, Williamson EJ, Evans D, Curtis HJ, Hulme WJ, Parry J, Hester F, Harper S, Spiegelhalter D, Smeeth L, Goldacre B. Factors associated with deaths due to COVID-19 versus other causes: population-based cohort analysis of UK primary care data and linked national death registrations within the OpenSAFELY platform. Lancet Reg Health Eur. 2021 Jul;6:100109. (Ver documento)

Nuevas variantes Última actualización: . Revisión de la literatura:

Las variantes de interés son aquellas que pueden tener un mayor impacto por ser más transmisibles, más virulentas o escapar a la inmunidad adquirida con la vacuna o con la infección natural (1,2). Destacan:

  • Variante (británica) alfa, B.1.1.7: es más transmisible, posible aumento de la gravedad y letalidad (ver más abajo), no parece escapar a la inmunidad previa o vacunal.
  • Variante (sudafricana) beta, B.1.351: probablemente más transmisible, posibilidad de escape a la respuesta inmune adquirida .
  • Variante (brasileña) gamma, P1: posible escape a la respuesta inmune; no parece presentar mayor transmisibilidad.
  • Variante (india) delta, B.1.617.2 : más infecciosa y transmisible que otras variantes, incluso en individuos vacunados. En los sujetos no vacunados podría causar una enfermedad más grave que las otras variantes. Las vacunas parecen ser efectivas en la prevención de muertes y enfermedad grave (3); sin embargo, las cargas virales en individuos infectados con esta variantes parecen similares en vacunados o no, por lo que podrían ser igual de contagiosos (4), aunque la duración de la contagiosidad sería menor (3). 

La protección obtenida frente a las variantes con la vacuna es mayor con una pauta completa de dos dosis que con la vacuna incompleta. Una pauta con dos dosis de vacuna provee protección similar frente a la variante delta a la conferida frente a la variante alfa (5).

Un análisis, realizado en 7 países europeos, encontró (de forma estadísticamente significativa) que los pacientes infectados con las 3 primeras variantes arriba mencionadas  en comparación con los casos COVID-19 sin estas variantes presentan una menor prevalencia de condiciones preexistentes. También se observó una menor edad en los casos ingresados con la variante B.1.1.7. (6).

Según un estudio ecológico realizado en Reino Unido mediante el uso de una "app" no se ha observado un cambio en la calidad de los síntomas comunicados ni en la duración de la enfermedad con la variante B.1.1.7 (7).

Los datos relativos a la mortalidad de la variante británica resultan contradictorios (6-8).

Algunas de estas variantes podrían no responder al uso de anticuerpos monoclonales (2).

Para información adicional ver la sección Epidemiología .

Bibliografía

  1. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Variantes de SARS-CoV-2 de preocupación e interés para la salud pública en España. Evaluación Rápida de Riesgo, 5ª actualización, 6 de agosto de 2021. (Ver documento)
  2. Centers for Disease Control and Prevention. SARS-CoV-2 Variant Classifications and Definitions. Updated Sept. 7, 2021. (Ver documento)
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Delta Variant: What We Know About the Science.Updated Aug. 26, 2021.U.S. Department of Health & Human Services. (Ver documento)
  4. Brown CM, Vostok J, Johnson H, et al. Outbreak of SARS-CoV-2 Infections, Including COVID-19 Vaccine Breakthrough Infections, Associated with Large Public Gatherings — Barnstable County, Massachusetts, July 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:1059-1062. (Ver documento)
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Partial COVID-19 vaccination, vaccination following SARS-CoV-2 infection and heterologous vaccination schedule: summary of evidence. 22 July 2021. ECDC: Stockholm; 2021. (Ver documento)
  6. Tjede F, Anastasia P, Gianfranco S, Nick B, Angeliki M, Michael C, et al., on behalf of COVID study groups. Characteristics of SARS-CoV-2 variants of concern B.1.1.7, B.1.351 or P.1: data from seven EU/EEA countries, weeks 38/2020 to 10/2021. Euro Surveill. 2021;26(16):pii=2100348. (Ver documento)
  7. Graham MS, Sudre CH, MayA, Antonelli M, Murray B, Varsavsky T. Changes in symptomatology, reinfection, and transmissibility associated with the SARS-CoV-2 variant B.1.1.7: an ecological study. The Lancet Public health. Published online: April 12, 202. (Ver documento)
  8. Nyberg T, Twohig KA, Harris RJ, Seaman SR, Flannagan J, Allen H, Charlett A, De Angelis D, Dabrera G, Presanis AM. Risk of hospital admission for patients with SARS-CoV-2 variant B.1.1.7: cohort analysis. BMJ. 2021 Jun 15;373:n1412. (Ver documento)
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