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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Enfermedades Infecciosas . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

En los pacientes que presentan un aneurisma poplíteo con sospecha de ser de naturaleza infecciosa, ¿siempre es necesario aislar un microorganismo?

Un “aneurisma infeccioso” (AI) puede ser secundario a la infección de un aneurisma arterial previo pero también puede ser el resultado de un proceso infeccioso que involucra la pared arterial y produce la degeneración aneurismática de esta(1,2).

En la literatura encontramos que hay autores que denominan a los AI como "aneurismas micóticos"  utilizando el término acuñado por Osler en 1885 para describir a los aneurismas arteriales infecciosos asociados a la endocarditis bacteriana (en base a su apariencia de "vegetaciones fúngicas"). En otros casos este término se reserva para definir al tipo de AI que podemos encontrar como rara complicación de una endocarditis infecciosa debido a embolización séptica(2).

Para dar respuesta a la pregunta planteada no se han localizado guías de práctica clínica o protocolos de actuación que revisen el proceso diagnóstico a seguir en un paciente en el que se sospecha la presencia de un AI. Y el único sumario de evidencia identificado(2) basa sus consideraciones en la experiencia clínica extraída de estudios observacionales. Tampoco se ha encontrado información en base a la cual se interprete que el manejo de un AI de localización en la arteria poplítea deba ser diferente al de otra localización, con lo cual la información que se expone hace referencia al AI de cualquier localización.

En base a este documento(2) y a los datos de dos series casos de AI secundaria a endocarditis infecciosa(3,4) concluimos que el diagnóstico etiológico (microbiológico) no es un criterio definitivo para establecer que un paciente, con clínica compatible y estudios de imagen sugerentes, presenta un AI (en cualquier localización).

El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de los AI(2), apoyándose en la experiencia clínica extraída básicamente de informes de casos y series de casos, indica en relación al proceso diagnóstico, que la sospecha de la presencia de  un AI, en base a la historia clínica y la exploración física del paciente, se debería confirmar con pruebas de laboratorio y de imagen.

Respecto a las pruebas de laboratorio, se comenta que:

  • En el examen de laboratorio, podemos encontrar un aumento en el número de glóbulos blancos en el 64-71% de los pacientes. Los marcadores inflamatorios, incluyendo la proteína C- reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG), están generalmente elevados.
  • Deben ser obtenidos hemocultivos (aerobios, anaerobios, hongos) en cualquier paciente con un aneurisma sospechoso de ser infeccioso. Sin embargo, dado que los hemocultivos pueden ser negativos en el 25 al 50% de los pacientes, los hemocultivos negativos por sí solos no son suficientes para descartar un AI.
  • Las muestras de tejido de la pared del aneurisma se deberían enviar para cultivo (aerobios, anaerobios, hongos) y  tinción de Gram. En el quirófano, el obtener una tinción de Gram negativa no es suficiente para excluir el diagnóstico de AI. Y a la inversa, los cultivos de tejidos positivos en ausencia de hallazgos clínicos no confirman un AI en ausencia de hallazgos clínicos compatibles. El sumario hace referencia a una serie de casos de 13 pacientes con AI(3) en la cual  el 69% de los pacientes tuvieron hemocultivos positivos preoperatorios y el 92% tuvieron cultivos de la  pared del aneurisma positivos; sin embargo, la tinción de Gram intra-operatoria fue positiva en sólo el 50% de los pacientes con AI rotos y el 11 por ciento de los AI sin rotura.

En relación a las pruebas de imagen se señala que:

  • Entre las pruebas de imagen que se han utilizado para identificar AI, la angio-TC (angiografía por tomografía computerizada) ha mostrado ser la más útil para el diagnóstico de un AI (considerando la angiografía por resonancia magnética como método de diagnóstico alternativo en caso de que el contraste intravenoso esté contraindicado). La angio-TC diagnostica definitivamente el aneurisma y, simultáneamente,  permite evaluar el estado de la circulación.
  • Cuando las imágenes vasculares obtenidas son consistentes con un AI, el sumario sugiere obtener imágenes adicionales del resto de la vasculatura para identificar enfermedad multifocal.
  • Los hallazgos en la angio-TC sugestivos de que estamos frente a un aneurisma infectado son:
  • Aneurisma sacular excéntrico o aneurisma multilobulado.
  • Inflamación del tejido circundante al vaso o masa alrededor de un vaso.
  • Aneurisma con aire intramural o colección de aire alrededor del vaso.
  • Colección de líquido perivascular.
  • Si el diagnóstico de AI permanece dudoso, se sugiere repetir la exploración después de un intervalo corto para evaluar la rápida ampliación o los cambios en el aneurisma que sugieren infección.

De los resultados obtenidos tras la búsqueda en las bases de datos habitualmente consultadas destacamos otra serie de casos de pacientes con diagnóstico definitivo de endocarditis infecciosa (N = 922 ) , entre los que registraron 18 casos de aneurisma micótico periférico sintomático (AMPS) (en el 1,9% de los pacientes); el 66% de los aneurismas (12 casos) fueron de localización intracraneal (en la región de la arteria cerebral media) y el 34% eran extracraneales. Entre los seis aneurismas de las arterias periféricas se identificaron dos en arteria poplítea y uno en cada una de las arterias cubital, humeral, hepática y coronaria.  En cuanto al procedimiento diagnóstico seguido en estos pacientes:

  • El diagnóstico se realizó mediante TC en 4 casos (22 %) : en 1 AMPS hepático roto y en 3 AMPS intracraneales sin rotura; mediante imágenes de resonancia magnética en 3 AMPS intracraneales (16 %) sin rotura; y por ecografía Doppler en 4 AMPS (22 %) (2 poplíteos, 1 húmeral, 1 cubital). En 7 pacientes la primera técnica de diagnóstico del AMPS fue la angiografía (38 %): 1 AMPS coronario; 6 AMPS intracraneales. El TC no detectó 5 SPMAs intracraneales rotos. Además, en 4 pacientes (22 %) se realizó una angiografía como prueba adicional antes de realizar el tratamiento quirúrgico o endovascular.
  • En 13 pacientes (72 %) el microorganismo causal fue aislado en los hemocultivos extraídos ante la sospecha de AI; en 3 de ellos el mismo microorganismo fue cultivado en otras muestras obtenídas: 1 en el líquido cefalorraquídeo; 1 en la orina; y 1 en el tejido aneurismástico. El diagnóstico etiológico se realizó en 3 pacientes (16 %) a partir del cultivo de material quirúrgico (2 válvula cardiaca; 1 absceso esplénico más válvula cardiaca) y en 1 paciente (5 %) por serología (Bartonella). Los cultivos y la serología fueron negativos en 1 paciente a pesar de tener un AI.

Referencias (4):

  1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, Fowler VG Jr, Bolger AF, Levison ME, Ferrieri P, Gerber MA, Tani LY, Gewitz MH, Tong DC, Steckelberg JM, Baltimore RS, Shulman ST, Burns JC, Falace DA, Newburger JW, Pallasch TJ, Takahashi M, Taubert KA; Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia; American Heart Association; Infectious Diseases Society of America. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation. 2005 Jun 14;111(23):e394-434. [DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.165564] [Consulta: 21/05/2014]
  2. Spelman D. Overview of infected (mycotic) arterial aneurysm. This topic last updated: Jan 15, 2014. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2014.
  3. Reddy DJ, Shepard AD, Evans JR, Wright DJ, Smith RF, Ernst CB. Management of infected aortoiliac aneurysms. Arch Surg. 1991 Jul;126(7):873-8; discussion 878-9. [DOI 10.1001/archsurg.1991.01410310083012] [Consulta: 21/05/2014]
  4. González I, Sarriá C, López J, Vilacosta I, San Román A, Olmos C, Sáez C, Revilla A, Hernández M, Caniego JL, Fernández C. Symptomatic peripheral mycotic aneurysms due to infective endocarditis: a contemporary profile. Medicine (Baltimore). 2014 Jan;93(1):42-52. [DOI 10.1097/MD.0000000000000014] [Consulta: 21/05/2014]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. En los pacientes que presentan un aneurisma poplíteo con sospecha de ser de naturaleza infecciosa, ¿siempre es necesario aislar un microorganismo? Murciasalud, 2014. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19973

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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