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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Es seguro el uso de nitroglicerina sublingual en un paciente diagnosticado de infarto agudo inferior de miocardio?.

Los sumarios de evidencia(1-6), guías de práctica clínica(7-9),  y evaluaciones de fármacos (10,11) revisadas  advierten de la  contraindicación, o de extremar la precaución, en el empleo de nitroglicerina sublingual (NTGSL) en pacientes diagnosticados, o con sospecha, de un infarto agudo de miocardio(IAM) inferior, por la afectación ventricular derecha que se suele asociar  y por la hipotensión severa que podría ocasionar la administración de NTGSL. Sin embargo, un estudio retrospectivo publicado en 2016(12) cuestiona esa recomendación, al comprobar que la frecuencia de hipotensión tras la administración de NTGSL, no difería entre los pacientes con un IAM inferior o con los de otra localización.

Los sumarios de evidencia de Uptodate(1-4) y de Dynamed plus (5-6) incluyen entre las contraindicaciones para el tratamiento con NTGSL, el IAM con localización de ventrículo derecho y el inferior, por la hipotensión severa que podría ocasionar. Otras contraindicaciones que señalan de la administración de NTGSL son:

  • Hipotensión. Una tensión arterial sistólica menor de 90 mmHg o una disminución respecto a la TA basal ≥30 mmHg.
  • Bradicardia (ritmo menor de 50 latidos por minuto) o taquicardia(ritmo cardíaco mayor de 100 latidos por minuto)
  • Pacientes que han tomado un inhibidor de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil en las últimas 24 horas (y quizás en las últimas 48 horas para tadalafil).
  • Diagnóstico de cardiomiopatía hipertrófica.
  • Diagnóstico de estenosis aórtica severa.

Las guías de práctica clínica revisadas recomiendan evitar el empleo de NTGSL en pacientes con IAM inferior y sospecha de afectación del ventrículo derecho(7,9) o utilizarlo extremando la precaución en pacientes con IAM ventricular derecho(8) por el riesgo de provocar una hipotensión severa.

Un estudio retrospectivo publicado en 2016(12) fue realizado para determinar si la administración de NTG en la atención pre-hospitalaria es más probable que esté asociada con hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) en pacientes con IAM y elevación de ST de localización inferior en comparación con IAM no inferior. Durante un período de 29 meses, se identificaron 1.466 casos  de pacientes prehospitalarios con dolor torácico de sospecha de origen cardiaco y con un electro cardiograma, interpretado por la computadora, como IAM inferior o de otra localización. De ellos, 821 (56,0%) recibieron NTG. La hipotensión ocurrió después de NTG en 38/466 IAM inferiores y 30/339 IAM no inferiores, 8,2% vs. 8,9%, p = 0,73. En el 23,4% de los IAM inferiores y en el 23,9% de los IAM no inferiores se observó una caída de la presión arterial sistólica ≥ 30 mmHg después del NTG, p = 0,87. Los autores concluyeron que la interpretación computarizada del IAM  inferior no puede usarse como el único predictor para pacientes que pueden estar en mayor riesgo de hipotensión después de la administración de NTG y señalaban las limitaciones del estudio y la necesidad de realizar estudios prospectivos que ratifiquen este hallazgo. En la discusión cuestionan la recomendación de evitar la administración de NTG en pacientes con sospecha de IAM inferior, ya que se basa en un único estudio publicado en 1989(13), que también era una revisión retrospectiva realizada en 40 pacientes con IAM inferior. En este estudio se comparó 20 pacientes con IAM inferior  y con hipotensión marcada (disminución de 30 mmHg en la presión arterial sistólica, y con síntomas) después de la administración de nitratos, con 20 pacientes con IAM inferior documentado, pero sin hipotensión después de la administración de NTG. La afectación del ventrículo derecho se determinó mediante criterios electrocardiográficos (elevación del segmento ST de al menos de 1 mm en al menos dos derivaciones precordiales). 15 de los 20 pacientes que mostraron una respuesta de hipotensión marcada a la NTG presentaron afectación del ventrículo derecho, mientras que en 18 de los 20 pacientes sin hipotensión después de los nitratos no hubo evidencia de afectación del ventrículo derecho. En un análisis aparte, de 28 pacientes con afectación documentada de ventrículo derecho en un IAM inferior, 20 desarrollaron hipotensión en respuesta a nitratos.

La ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios de la NTGSL(14) señala entre las contraindicaciones para su empleo, el shock cardiogénico secundario a infarto de miocardio; la angina provocada por cardiomiopatía obstructiva hipertrófica; la anemia severa; la hipertensión intracraneal (por ejemplo, hemorragia cerebral o traumatismo craneal); y los  pacientes tratados con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (por ejemplo, sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo). Y añade que "no se han establecido los beneficios de NTGSL en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o que hayan padecido infarto agudo de miocardio. La administración de NTGSL a estos pacientes requiere la monitorización clínica y hemodinámica, debido al riesgo de hipotensión y taquicardia".

Referencias (14):

  1. Kannam JP,Gersh BJ. Nitrates in the management of stable angina pectoris. This topic last updated: Apr 05, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  2. Reeder GS, Awtry E, Simon A Mahler SA. Initial evaluation and management of suspected acute coronary syndrome (myocardial infarction, unstable angina) in the emergency department. This topic last updated: Oct 03, 2016. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Levin T, Goldstein JA. Right ventricular myocardial infarction. This topic last updated: Apr 04, 2017. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  4. Reeder GS. Nitrates in the management of acute coronary syndrome. This topic last updated: Dec 27, 2016. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  5. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 917023, Right ventricular infarction; [updated 2017 Apr 12, consultado el 20 de septiembre de 2017]; [about 11 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=917023. Registration and login required.
  6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115392, ST-elevation myocardial infarction (STEMI); [updated 2017 May 31, consultado el 20 de septiembre de 2017]; [about 88 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115392. Registration and login required.
  7. Nikolaou NI, Arntz HR, Bellou A, Beygui F, Bossaert LL, Cariou A; Initial management of acute coronary syndromes section Collaborator. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 8. Initial management of acute coronary syndromes. Resuscitation. 2015 Oct;95:264-77. [http://ercguidelines.elsevierresource.com/european-resuscitation-council-guidelines-resuscitation-2015-section-8-initial-management-acute/fulltext] [Consulta: 21/09/2017]
  8. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE Jr, Ganiats TG, Holmes DR Jr, Jaffe AS, Jneid H, Kelly RF, Kontos MC, Levine GN, Liebson PR, Mukherjee D, Peterson ED, Sabatine MS, Smalling RW, Zieman SJ; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons; American Association for Clinical Chemistry. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 23;64(24):e139-228. [http://circ.ahajournals.org/content/130/25/e344] [Consulta: 21/09/2017]
  9. Davis T, Bluhm J, Burke R, Iqbal Q, Kim K, Kokoszka M, Larson T, Puppala V, Setterlund L, Vuong K, Zwank M. Diagnosis and treatment of chest pain and acute coronary syndrome (ACS). Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2012 Nov.
  10. Nitroglycerin (glyceryl trinitrate): Drug information. Lexicomp. In: Uptodate, Charles J Lockwood (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  11. Truven Health Analytics. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 233157, Nitroglycerin; [updated 2011 Oct 17, consultado el 20 de septiembre de 2017]; [about 19 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=233157. Registration and login required.
  12. Robichaud L, Ross D, Proulx MH, Légaré S, Vacon C, Xue X, Segal E. Prehospital Nitroglycerin Safety in Inferior ST Elevation Myocardial Infarction. Prehosp Emerg Care. 2016;20(1):76-81. [DOI 10.3109/10903127.2015.1037480] [Consulta: 21/09/2017]
  13. Ferguson JJ, Diver DJ, Boldt M, Pasternak RC. Significance of nitroglycerin-induced hypotension with inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1989 Aug 1;64(5):311-4. [DOI 10.1016/0002-9149(89)90525-0] [Consulta: 21/09/2017]
  14. Ficha técnica AEMPS. Vernies 0,4 mg comprimidos sublinguales.Abril de 2015 [http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/54272/FichaTecnica_54272.html.pdf] [Consulta: 21/09/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 2 referencias
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 3 referencias
  6. Sumario de evidencia: 6 referencias
  7. Evaluaciones de fármacos: 2 referencias
  8. Ficha técnica de medicamento.: 1 referencia
  9. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  10. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Es seguro el uso de nitroglicerina sublingual en un paciente diagnosticado de infarto agudo inferior de miocardio?. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/21964

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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